El republicano arremetió contra California en dos ataques políticos consecutivos en mayo, afirmando que el estado, de amplia mayoría demócrata, está cometiendo un “fraude escandaloso” y “robando” al gastar dinero estatal y federal de Medicaid —destinado a cubrir tratamientos médicos básicos— en servicios poco convencionales como ayuda para vivienda y alimentación, membresías de gimnasios e incluso, aseguró, oraciones tribales y exorcismos.

“El programa Medicaid de California paga medicamentos a base de hierbas y entrega de alimentos a domicilio. También paga vivienda”, dijo Kennedy. “No sé qué tiene que ver la vivienda con la atención médica”, exclamó.

“California simplemente está batiendo todo tipo de récords”, añadió. “Son gente fuera de control”.

A pesar de las críticas de los republicanos en el Congreso y del creciente escrutinio por parte de la administración Trump, el gobernador Gavin Newsom, demócrata y posible aspirante a la presidencia, aseguró sentirse orgulloso de que Medi-Cal, el Medicaid de California, invierta en servicios sociales.

Se trata de un programa de varios miles de millones de dólares, diseñado para ayudar a pacientes con problemas de salud complejos y médicamente vulnerables a cubrir necesidades relacionadas con la vivienda, la alimentación y otros factores sociales. Newsom sostiene que esta iniciativa no solo es legal, sino que también representa una forma de brindar atención médica a los californianos con condiciones de salud complejas, que es más rentable y está respaldada por evidencia científica.

Newsom sostiene que se trata de una medida legal, más rentable y respaldada por la evidencia para brindar atención médica a los californianos con problemas de salud complejos. A su juicio, invertir en servicios fuera del ámbito clínico puede ayudar a que las personas eviten las guardias y las internaciones, mejoren su salud a largo plazo y, en última instancia, les ahorren dinero a los contribuyentes. “Se trata de una atención integral de la persona”, explicó Newsom, y añadió que espera que la administración del presidente Donald Trump reconozca el liderazgo de California y considere las “reformas que estamos impulsando como mejores prácticas nacionales”.

Ahora, una de las iniciativas de salud más destacadas del gobernador se encuentra en el centro de una creciente batalla partidista con los republicanos en Washington, D.C., que impulsan medidas para frenar el gasto sanitario de miles de millones de dólares destinado a personas de bajos ingresos y con discapacidades, tanto en estados republicanos como demócratas.

Se trata de una diferencia filosófica. Los conservadores sostienen que los servicios sociales representan una carga financiera para Medicaid y no deberían considerarse atención médica, mientras que los liberales argumentan que invertir en prevención termina ahorrando dinero.

Aunque este tipo de programas se expandieron por todo el país durante la presidencia de Joe Biden, la administración Trump la política federal que alentaba a los programas estatales de Medicaid a abordar las necesidades sociales relacionadas con la salud.

La disputa sobre Medicaid está dejando a muchos pacientes en el limbo.

Lucy Rodríguez enseña danza folclórica mexicana en Hollister, una localidad de la región de la Costa Central de California. La mujer contó que su vida cambió este año cuando un administrador de casos intensivos de Titanium Healthcare —empresa que trabaja con aseguradoras médicas para brindar servicios de apoyo— comenzó a ayudarla a controlar sus enfermedades crónicas, mantenerse al día con sus citas médicas y medicamentos, e incluso recoger cajas de alimentos gratuitos para ella.

Rodríguez, de 73 años, está inscrita en Medicare y Medi-Cal, que ofrecen beneficios más amplios. El programa para personas de bajos ingresos ha ayudado a pagar sus facturas de servicios públicos y, recientemente, Rodríguez recibió la aprobación para recibir comidas a domicilio.

“Ha sido una bendición”, dijo Rodríguez, quien padece diabetes, hipertensión y enfermedad renal. “Me estaba sintiendo muy estresada y deprimida. Es muy difícil cuando vives con un ingreso fijo. Los alimentos están muy caros y, en verano, la electricidad cuesta todavía más. Pero esto realmente está mejorando mi vida”.

Rodríguez teme que la administración Trump recorte los beneficios para las personas mayores de bajos ingresos.

El año pasado, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) advirtieron a los estados que el financiamiento federal para servicios sociales se evaluaría .

Christopher Krepich, portavoz de los CMS, explicó que la agencia no está cancelando los acuerdos actuales, conocidos como waivers (exenciones), que permiten temporalmente a los estados ofrecer servicios sociales financiados con recursos estatales y federales.

Sin embargo, advirtió que las futuras solicitudes, ya sea para nuevos servicios o para ampliar programas existentes, podrían verse en riesgo si se alejan demasiado de la atención médica tradicional.

“En adelante, los CMS trabajarán con los estados en exenciones innovadoras que respondan a necesidades fundamentales de atención médica, de acuerdo con enfoques basados en evidencia vinculados a diagnósticos y servicios clínicos, con el objetivo final de mejorar los resultados de salud de la población inscrita en Medicaid”, señaló Krepich en un comunicado.

En una medida que elevó aún más la tensión, el Departamento de Justicia emitió recientemente un que permite que los estados institucionalicen a personas con discapacidades y enfermedades mentales graves, en lugar de brindarles atención en la comunidad.

Los republicanos también han señalado a varios estados, en su mayoría demócratas, porque consideran que no han hecho lo suficiente contra el despilfarro de recursos, el fraude y el abuso en Medicaid.

En mayo, el administrador de CMS, Mehmet Oz, apareció junto al vicepresidente JD Vance cuando este anunció la retención de destinados a Medicaid en California, debido a sospechas de fraude.

El fiscal general de California, Rob Bonta, respondió que los republicanos simplemente buscan sacar provecho político mientras ignoran las necesidades médicas de las personas pobres.

“El gobierno federal quiere politizar el fraude”, dijo Bonta, “y utilizarlo, lamentablemente, como un garrote y un instrumento de presión para atacar a los estados gobernados por demócratas”.

Atención médica y servicios sociales

Los investigadores en políticas de salud afirman que aproximadamente están relacionados con factores socioeconómicos, ambientales y de comportamiento, como una vivienda inestable, la falta de hogar, la inseguridad alimentaria y la exposición a la violencia, mientras que solo el 20% se asocia con la atención médica prestada en hospitales y clínicas.

Estos datos impulsaron para incorporar servicios sociales dentro de Medicaid.

Al menos 24 estados utilizan recursos propios junto con fondos federales de Medicaid para desarrollar programas piloto de .

Colorado, Massachusetts, Nueva York, Carolina del Norte, Oregon y Pennsylvania figuran entre los estados que ofrecen ayuda para vivienda y alimentación.

Mientras la administración Trump reduce el apoyo a este tipo de servicios, los estados se están replanteando cómo financiar beneficios que han mejorado la atención preventiva para personas de bajos ingresos.

Algunos crearon nuevos beneficios mediante lo que se conoce como una enmienda al plan estatal, un mecanismo que permite modificar los programas de Medicaid sin necesidad de obtener una exención federal.

y , por ejemplo, utilizan este mecanismo para ofrecer atención de recuperación a personas sin hogar después de una hospitalización.

Estos centros de atención temporaria permiten que los pacientes se repongan antes de volver a vivir de forma independiente y funcionan como puente entre el alta hospitalaria y el regreso a la comunidad.

Este enfoque “tiene la ventaja de establecer, en todo el estado, un beneficio permanente que no requiere renovaciones federales continuas, lo que ofrece mayor estabilidad y previsibilidad”, explicó Lynn Sutfin, portavoz del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Michigan.

Mientras tanto, otros estados dependen de exenciones federales que deben renovarse para mantener estos servicios sociales.

Funcionarios de Arizona informaron que el estado planea presentar, antes de que termine setiembre, una solicitud para continuar que brindan vivienda y otros servicios a personas sin hogar, o en riesgo de quedarse en la calle, que padecen enfermedades mentales graves, enfermedades crónicas o que han estado recientemente encarceladas.

“Cuando los afiliados tienen acceso a una vivienda estable y a servicios de apoyo, es mucho más probable que mantengan una atención médica continua y menos probable que necesiten visitas evitables a salas de emergencia u hospitalizaciones”, afirmó Roberta Harrison, directora interina del Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona.

California, que ha sido el estado más activo a la hora de incorporar servicios sociales, ha implementado un enfoque doble para garantizar la financiación de su amplia oferta más allá de este año. Está utilizando su autoridad regulatoria para convertir en permanentes la mayoría de los servicios sociales actuales dentro de la cobertura administrada de Medi-Cal.

Esa maniobra normativa elude la necesidad de que el gobierno federal apruebe una exención, una medida que podría atraer un mayor escrutinio por parte de los republicanos.

Sin embargo, no todos los servicios pueden financiarse sin autorización del gobierno federal.

Mientras convierte algunos beneficios en permanentes, la administración Newsom solicita nuevas exenciones para mantener otros programas sociales e incluso ampliar la oferta.

Se trata de una estrategia ambiciosa que ampliaría el experimento de atención médica basada en necesidades sociales de California.

Newsom reconoció que le preocupa que el gobierno federal .

“¿Cómo no voy a estar preocupado con esta administración?”, afirmó. “Siempre estoy preocupado”.

Un nuevo frente en la atención médica

California brinda la mayoría de sus servicios sociales relacionados con la salud mediante dentro de Medi-Cal, cuyo presupuesto propuesto asciende a .

Aunque más de 14 millones de residentes están inscritos en Medi-Cal, el estado ha sido selectivo con respecto a quiénes reciben ayuda a través de los incluidos en su programa denominado (CalAIM).

Los pacientes con necesidades complejas también pueden recibir apoyo de trabajadores sociales especializados para coordinar sus necesidades médicas y sociales, a través de un beneficio conocido como (manejo intensivo de la atención).

Desde 2022, California ha venido ofreciendo estos servicios sociales, con una inversión de cerca de 12 mil millones de dólares en fondos conjuntos estatales y federales, con al evitar que los beneficiarios terminen en instituciones costosas, como salas de emergencia, cárceles, hogares de ancianos y centros de atención para crisis de salud mental.

Hasta septiembre de 2025, la información más reciente disponible del estado muestra que CalAIM había proporcionado servicios sociales a más de . Además, cerca de de bajos ingresos habían recibido . Algunos pacientes reciben ambos servicios.

Entre los beneficios que California está convirtiendo en permanentes se encuentran los siguientes: las personas sin hogar pueden recibir ayuda para encontrar un apartamento, y Medi-Cal cubre el del alquiler y hasta seis meses de renta. Los pacientes con enfermedades crónicas, como diabetes y enfermedades cardíacas, pueden recibir comidas saludables a domicilio. Las personas con asma pueden obtener la eliminación del moho de sus viviendas para prevenir episodios agudos de la enfermedad. Los adultos mayores de bajos ingresos con discapacidades pueden recibir, sin costo, la instalación de una rampa para silla de ruedas en su hogar. Además, quienes salen de la cárcel o de prisión pueden ser vinculadas de inmediato con servicios de atención primaria, salud mental y tratamiento para trastornos por consumo de sustancias, en caso de necesitarlos.

, estos servicios sociales —especialmente la asistencia para vivienda, alimentación y reformas en el hogar— al estabilizar la salud de los pacientes con necesidades más complejas, al tiempo que generan ahorros para Medi-Cal mediante la reducción de visitas a salas de emergencia, hospitalizaciones y la dependencia de instituciones como los hogares de ancianos.

En el Valle Central, por ejemplo, la directora ejecutiva de Health Plan of San Joaquin, Lizeth Granados, dijo que CalAIM ha ayudado a ubicar en viviendas a personas sin hogar que antes eran hospitalizadas de manera recurrente. Además, pacientes con diabetes descontrolada lograron reducir sus niveles de azúcar en sangre tras recibir asesoría nutricional y comidas a domicilio.

En términos generales, Granados afirmó que el plan de salud ha generado importantes mejoras en el manejo de enfermedades crónicas y una disminución de las hospitalizaciones. Desde el lanzamiento de CalAIM en 2022, las hospitalizaciones se redujeron a 44 por cada 1.000 afiliados, frente a las 61 por cada 1.000 registradas antes del programa.

En el condado de Orange, funcionarios de CalOptima Health atribuyeron a los servicios de vivienda de CalAIM en el número de personas sin hogar.

“También hemos podido ampliar nuestros programas de medicina en la calle”, dijo Yunkyung Kim, directora de operaciones de la aseguradora.

En todo el estado, las aseguradoras de Medi-Cal se mostraron a favor de que CalAIM siga generando ahorros y mejorando la salud de los pacientes. Sin embargo, el futuro de algunos de estos servicios dependerá de las decisiones de la administración Trump.

California ha solicitado a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que le permitan seguir inscribiendo en Medi-Cal a las personas encarceladas 90 días antes de su liberación, con el fin de garantizar la continuidad del tratamiento para trastornos por consumo de sustancias, enfermedades mentales y afecciones físicas. Este beneficio de CalAIM .

El estado también ha propuesto un nuevo beneficio de asistencia laboral, al que los condados podrían adherirse para ayudar a los pacientes a encontrar y conservar empleo, en respuesta a los futuros requisitos federales de trabajo establecidos por la ley One Big Beautiful Bill Act, aprobada por los republicanos en el Congreso y promulgada por Trump el verano pasado.

Además, California busca mantener su programa de sanadores tradicionales y guías de medicina ancestral para personas que pertenecen a tribus indígenas. Entre los servicios se incluyen musicoterapia, danza, tambores y referencias a ceremonias de sweat lodge (cabañas de sudor) para el tratamiento de problemas de salud mental y la recuperación de trastornos por consumo de sustancias. Aunque Medi-Cal cubre servicios espirituales, como ceremonias, rituales y remedios de hierbas, funcionarios estatales aclararon que el programa no cubre exorcismos.

La postura adoptada por la administración Trump ya ha obligado al estado a eliminar los beneficios destinados a cubrir alojamiento y alimentación, lo que pone en riesgo los esfuerzos locales para ofrecer camas de recuperación a los pacientes.

California también está eliminando el beneficio de vivienda temporal después de una hospitalización, creado para evitar que los hospitales —o en riesgo de quedarse sin vivienda— y las dejen en la calle. El servicio de CalAIM que ofrecía hasta seis meses de alojamiento temporal y atención continua finalizará a fin de este año.

Además, el Estado está recortando las prestaciones para cuidados de recuperación, dejando de pagar las camas para que los pacientes se recuperen de una enfermedad o lesión y ofreciendo, en su lugar, únicamente servicios de apoyo integral (wraparound services).

En San Francisco, estas camas han sido fundamentales para reducir las muertes por sobredosis, facilitar la transición de personas sin hogar desde las calles hacia una vivienda y disminuir la ocupación de camas hospitalarias, explicó Neal Sheran, director médico del Departamento de Salud Pública de la ciudad. El plan de salud municipal gestiona un centro de desintoxicación y centros de cuidados donde los pacientes pueden recuperarse después de una hospitalización.

“Estamos preocupados”, dijo Sheran. “El financiamiento para el componente de  alojamiento nocturno de estos programas es absolutamente fundamental para que funcionen.”

Recortes en el horizonte

Incluso sin las amenazas del gobierno federal, las presiones presupuestarias del estado han puesto en tensión el financiamiento de CalAIM. Newsom ha propuesto en 68,3 millones de dólares los fondos destinados a servicios sociales durante este año fiscal. El recorte aumentará el próximo año y se mantendrá en 150,2 millones de dólares anuales a partir de 2028.

Los proveedores temen que los pacientes de Medi-Cal pierdan estos beneficios. Y tanto los servicios como las comidas a domicilio y la asistencia para vivienda podrían restringirse aún más.

“Esto nos está llevando de regreso a la época en que nuestro sistema de salud era más costoso y reaccionaba a las enfermedades en lugar de invertir en la prevención”, afirmó Anwar Zoueihid, vicepresidente y director de estrategia de Partners in Care Foundation, una organización de Los Ángeles que participa en CalAIM. “Es contradictorio con el lema Make America Healthy Again.”

Para ahorrar dinero, el estado está endureciendo los criterios de elegibilidad con el fin de limitar los servicios y reducir su . Por ejemplo, los pacientes de Medi-Cal que padecen inseguridad alimentaria ya no podrán recibir comidas saludables a domicilio si no tienen una condición médica que las justifique, como la diabetes. Asimismo, las personas sin hogar tendrán un plazo de seis meses para recibir ayuda en la búsqueda de vivienda.

Algunos de los principales proveedores de CalAIM afirman que estos servicios deben evaluarse continuamente y restringirse cuando los planes de salud hayan sido demasiado flexibles al otorgarlos. En algunos casos, beneficios relacionados con alimentos y vivienda fueron entregados a pacientes de bajos ingresos que no necesariamente presentaban las necesidades más complejas.

“Es importante que todos analicen esto con mucha objetividad para determinar si realmente estamos beneficiando a las personas y destinando el dinero a los lugares adecuados”, dijo Charlie Robinson, director de equidad en salud de L.A. Care, una de las mayores aseguradoras de Medi-Cal del estado.

Dorothy Seleski, presidenta de Medi-Cal en Health Net, afirmó que la aseguradora no se deja desanimar por los recortes tanto estatales como federales.

“Independientemente de lo que ocurra a nivel federal, seguimos comprometidos”, afirmó. “Se trata de una transformación importante del sistema de atención médica y ya estamos observando reducciones significativas en las visitas evitables a las salas de emergencia, en las hospitalizaciones que podrían prevenirse y hemos logrado cerrar brechas en la atención preventiva”.

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El fracaso, al menos por ahora, rompe una de las promesas clave que los republicanos vienen haciendo a sus votantes desde 2010, cuando ACA se convirtió en ley.

“Esta ha sido una experiencia muy desafiante para todos nosotros”, dijo el líder de la mayoría del Senado Mitch McConnell (republicano de Kentucky) a periodistas el martes a la tarde. “Está bastante claro que no hay 50 republicanos en este momento para votar por un reemplazo del Obamacare”.

La declaración de oposición que hicieron el lunes los senadores republicanos conservadores Mike Lee (Utah) y Jerry Moran (Kansas) desterró incluso la oportunidad de iniciar el debate sobre la versión de un proyecto de ley presentado la semana anterior.

McConnell agregó que el Senado votaría a principios de la próxima semana sobre y vetado por el presidente Barack Obama, que derogaría partes de la ley de salud. Ese enfoque retrasaría la fecha efectiva de votación por dos años para dar a los legisladores el tiempo para proponer un reemplazo.

Sin embargo, la oposición de los republicanos moderados Susan Collins (Maine), Shelley Moore Capito (West Virginia) y Lisa Murkowski (Alaska), garantiza que esta votación también fracasará.

“Sólo para decir “derogamos la ley y confíe en nosotros, que vamos a arreglar esto en un par de años’, eso no va a proporcionar consuelo a la ansiedad que muchas familias de Alaska están sintiendo en este momento”, dijo Murkowski a periodistas.

En retrospectiva, la incapacidad de los republicanos para reemplazar la ley de salud no debería ser una sorpresa. Estas son algunas de las razones:

1. Es difícil quitarle las cosas a la gente

Una vez lanzados, los programas federales que proporcionan a las personas beneficios que consideran importantes y valiosos son muy difíciles de quitar. En el caso de la atención de salud, la vida de las personas puede estar en juego. En el debate actual, los pacientes que temían lo que sucedería con su cobertura de salud si se derogaba el Obamacare le hicieron saber sus preocupaciones a los legisladores, en voz bien alta.

2. Los republicanos están divididos desde hace tiempo en el tema de la atención médica

El recóndito secreto que los republicanos guardaron estos últimos siete años es que, fundamentalmente, en lo único que acordaron sobre la atención de salud fue en el eslogan “derogar y reemplazar”. Hay una razón por la cual no tuvieron un plan cuando Donald Trump fue elegido presidente. Hasta ahora, todos los esfuerzos por lograr un consenso fracasaron.

“No vine a Washington para herir a la gente”, dijo Capito en un comunicado. “Tengo serias preocupaciones acerca de cómo seguimos proporcionando atención asequible a aquellos que se han beneficiado de la decisión de West Virginia de ampliar el Medicaid”.

Pero los miembros más conservadores, en particular el senador Rand Paul (republicano de Kentucky), tienen otras prioridades. “Todos nosotros prometimos que derogaríamos al Obamacare”, dijo Paul a periodistas el martes. “Si no está dispuesto a votar de la manera en que votó en 2015, entonces necesita regresar a casa y necesita explicarles a los republicanos por qué ya no apoya la revocación del Obamacare”.

3. El liderazgo presidencial en asuntos difíciles es importante

El presidente Trump dejó claro en todas partes lo que quería de un proyecto de ley de salud. Fue su insistencia original sobre que el “revocar y reemplazar” sucediera simultáneamente lo que alejó al Congreso de su estrategia de 2015 de derogar primero y reemplazar más tarde. Durante una celebración en el Jardín de las Rosas de la Casa Blanca, Trump aplaudió cuando la Cámara aprobó su proyecto de ley, pero luego lo llamó “maldito” durante una reunión de estrategia con senadores.

Cuando se hizo claro el lunes por la noche que el esfuerzo del Senado se estaba hundiendo, Trump twitteó: “Los republicanos deberían simplemente rechazar el Obamacare que está fracasando ahora y trabajar en un nuevo plan de salud desde cero”. “Como siempre han dicho, dejar que Obamacare fracase y luego diseñar un gran plan de salud”, agregó.

El presidente “les dio una tarea imposible con sus promesas (más, mejor, más barato para todos). Pero ni las políticas ni el púlpito bully ayudan en el momento crucial”, dijo Len Nichols, profesor de política de salud en la Universidad George Mason. “Y ahora los culpará por fracasar”.

Thomas Miller, del conservador American Enterprise Institute, agregó: “Ahora tenemos un ensayo clínico aleatorio que demuestra que uno no puede dirigir y gobernar a través de Twitter”.

4. El cuidado de la salud es complicado. De verdad

La atención de salud no ha sido tradicionalmente un tema de votación importante para los republicanos, y por lo tanto ha sido una prioridad menor -en comparación con cuestiones como los impuestos y el comercio- a la hora de elegir a sus representantes.

Agrega complejidad el hecho de que el conocimiento de los republicanos no es tan profundo como el de los demócratas cuando se trata de experiencia en políticas de salud. Los demócratas han trabajado en estos temas durante años. Incluso antes de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, muchos ya habían servido en el Congreso durante décadas y habían aprendido de los errores que se cometieron en esfuerzos como el fracasado proyecto de ley de salud del presidente Bill Clinton.

5. Algunas partes del Obamacare son realmente populares, incluso entre los republicanos

El requisito de que la mayoría de las personas tengan un seguro a riesgo de pagar una multa -conocido como mandato individual- ha sido muy poco popular entre los votantes de todos los signos políticos. Pero muchas otras disposiciones importantes de la ley de salud, como garantizar la cobertura para las personas con condiciones preexistentes, siguen siendo ampliamente populares.

De hecho, en los últimos meses, el Obamacare ha ido creciendo en popularidad. La mayoría de las encuestas muestran que es más de dos veces más popular que el esfuerzo republicano por cambiarlo.

“Los republicanos tienen que admitir que realmente nos gustan algunas de las cosas de ACA”, dijo Murkowski.

Eso abrió una gran brecha entre los republicanos que querían mantener los beneficios populares y los que querían derogar la ley por completo. Una brecha que, hasta ahora, los republicanos han sido incapaces de zanjar.

Rachel Bluth contribuyó a esta historia.

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La legislación mantendría las disposiciones de la ley de salud permitiendo que los hijos permanezcan en el plan de seguro de salud de sus padres hasta los 26 años y prohibiendo a las aseguradoras cobrar más a las personas con condiciones médicas preexistentes, siempre y cuando no dejen que su seguro caduque. Si esto ocurre, bajo la ley republicana las aseguradoras pueden cobrar un recargo del 30% por inscripción tardía por encima de la prima base.

En una declaración, el líder de la Cámara de Representantes, Paul Ryan (republicano de Wisconsin), dijo que la propuesta “reduciría los costos, estimularía la competencia y daría a cada estadounidense acceso a un seguro de salud asequible y de calidad”. Agregó que “protege a los adultos jóvenes, a los pacientes con condiciones preexistentes, y proporciona una transición estable para que nadie quede fuera”.

El plan del GOP, como se predijo, , y no impondría el llamado mandato del empleador, que requiere que ciertos empleadores proporcionen un nivel establecido de cobertura de salud a los trabajadores, a riesgo de tener que pagar una multa si no lo hacen.

Los demócratas rápidamente condenaron el plan. “Esta noche, los republicanos revelaron un proyecto de ley (Make America Sick Again), que les da a los multimillonarios un nuevo recorte fiscal masivo mientras se trasladan costos y enormes cargas a las familias trabajadoras de todo el país”, dijo Nancy Pelosi. “Los republicanos obligarán a decenas de millones de familias a pagar más por una cobertura peor, y empujarán a millones de estadounidenses fuera de los seguros de salud por completo”.

La legislación ha sido el foco de intensas negociaciones entre las diferentes facciones del partido republicano y la administración Trump desde enero. El ACA se aprobó en 2010 sin un solo voto republicano, y el partido lo ha denunciado fuertemente desde entonces, con la Cámara votando más de 60 veces para revocar el Obamacare. Pero más de 20 millones de personas han ganado cobertura bajo la ley, y el presidente Donald Trump y algunos republicanos del Congreso han dicho que no quieren que nadie pierda su seguro.

Cuando los republicanos tomaron el control del Congreso y de la Casa Blanca este año, no lograron un acuerdo sobre el camino a seguir para reemplazar la ley, con algunos legisladores de los estados que han ampliado el Medicaid preocupados por el efecto de la revocación, y con el ala conservadora del partido pidiendo que se eliminara toda la ley.

El senador Rand Paul (republicano de Kentucky), y uno de los que está a favor de una derogación completa, twitteó: “Todavía no hemos visto una versión oficial del proyecto de ley de la Cámara para reemplazar el Obamacare, ¡pero por informes de los medios de comunicación esto parece un Obamacare Lite!”.

Complicando el esfuerzo está el hecho de que los republicanos tienen sólo 52 escaños en el Senado, por lo que no pueden reunir los 60 necesarios para superar un contraataque demócrata. Esto significa que deben usar una estrategia legislativa complicada llamada que les permite revocar sólo partes del ACA que afectan el gasto federal.

A partir de 2020, el plan republicano ofrecería créditos impositivos para ayudar a las personas a pagar el seguro de salud, en base al ingreso familiar y la edad, con un límite de $14,000 por familia. Cada miembro de la familia acumularía créditos, desde $2,000 para un individuo menor de 30 a $4,000 para personas de 60 años o más. Los créditos empezarían a disminuir después de que los individuos alcanzaran un ingreso de $75,000, o de $150,000 para las parejas que presentan sus impuestos de manera conjunta.

A los consumidores también se les permitiría invertir más dinero en cuentas de ahorro de salud (HSA, por sus siglas en inglés) libres de impuestos y elevaría el límite de $2,500 en las cuentas de ahorro flexibles a partir de 2018.

La legislación permitiría a las aseguradoras cobrar a los consumidores mayores por la cobertura que a los jóvenes. La ley de salud actualmente permite una proporción de 3 a 1.

Los centros de salud comunitarios recibirían $422 millones en financiamiento adicional en 2017 bajo la nueva legislación, lo que también condiciona la para Planned Parenthood y prohíbe el uso de créditos tributarios para comprar un seguro médico que cubra el aborto.

El Comité de Energía y Comercio y el de Ways and Means tienen programado ponerle el sello final al proyecto este miércoles 8 de marzo. Los comités todavía no tienen ningún análisis de la Oficina del Presupuesto del Congreso sobre cuánto costaría la legislación o a cuántas personas cubriría.

Los líderes del partido han dicho que quieren entregar el proyecto al presidente Trump en abril.

En una declaración, los demócratas de alto rango en ambas cámaras dijeron que la medida cobrará a los consumidores “más dinero por menos atención. Esto aumentaría drásticamente los costos de atención de la salud para las personas mayores. Y la derogación racionaría el cuidado de más de 70 millones de estadounidenses, incluyendo adultos mayores en hogares, embarazadas y niños que viven con discapacidades, al cortar y limitar arbitrariamente Medicaid”, dijo el representante Frank Pallone de Nueva Jersey y el representante Richard Real de Massachusetts.

El nuevo plan plantea cambios dramáticos al Medicaid, el programa de seguro de salud estatal-federal que cubre a 70 millones de estadounidenses de bajos ingresos. El programa comenzó en 1965 como un derecho, lo que significa que el financiamiento federal y estatal están asegurados sin importar el costo y la inscripción. Pero el proyecto de ley republicano limitaría los fondos federales para el Medicaid por primera vez.

El gobierno federal recauda entre la mitad y el 70% de los costos del Medicaid. El porcentaje varía en función de la riqueza relativa del estado.

Bajo el plan republicano, el financiamiento federal se basaría en lo que el gobierno gastó en el año fiscal que terminó el 30 de septiembre. Esas cantidades se ajustarían anualmente, en base a la inscripción del estado y la inflación médica.

Actualmente, los pagos federales a los estados también tienen en cuenta cuán generosos son los beneficios del estado y qué tasa utiliza para pagar a los proveedores. Eso significa que estados como Nueva York y Vermont obtienen fondos más altos que estados como Nevada y New Hampshire, y esas diferencias estarían bloqueadas para los próximos años.

Los republicanos han presionado para limitar el financiamiento federal a los estados a cambio de darles más control sobre el funcionamiento del programa.

La legislación también afecta la expansión del Medicaid promovida por el ACA, por la cual el gobierno federal proporcionó una mayor financiación a los estados para ampliar la elegibilidad. El proyecto de ley también pondría fin a esa financiación adicional para cualquiera que se inscriba bajo las directrices de expansión a partir de 2020. Sin embargo, permitiría a los estados mantener el financiamiento adicional que proporcionó el Obamacare a las personas que ya están en el programa de expansión y que permanezcan inscriptas.

Cerca de 11 millones de estadounidenses se han sumado al Medicaid desde 2014.

Cambiar el programa de expansión es un delicado equilibrio para los republicanos. Cuatro senadores republicanos de los estados que eligieron ampliar el Medicaid dijeron que se opondrían a cualquier legislación que derogara la expansión.

“Nos preocupa que cualquier cambio mal implementado o mal programado en la actual estructura de financiamiento en Medicaid podría resultar en una reducción en el acceso a servicios de atención de salud que salvan vidas”, dijeron los senadores Rob Portman, de Ohio; Shelley Moore Capito, de West Virginia; Cory Gardner de Colorado, y Lisa Murkowski de Alaska en una carta al líder de la mayoría republicana Mitch McConnell.

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Una aprobada por el Congreso en diciembre y firmada por el presidente Barack Obama asignó $3 mil millones a lo largo de 10 años para financiar la investigación de enfermedades cerebrales y de la medicina de precisión. La ley, llamada Ley de Curas del Siglo 21 (21st Century Cures Act), también incluye dinero en forma de premios para estimular los ensayos del Alzheimer.

Pero hasta ahora miles de millones de dólares no han servido para avanzar mucho en la decodificación de esta enfermedad roba-memoria, que afecta a 5 millones de estadounidenses. El Alzheimer es actualmente la sexta causa de muerte en la nación. Décadas de investigación no han producido un solo fármaco que altere el curso de la enfermedad.

Diciembre comenzó con otro contratiempo importante: la farmacéutica Eli Lilly compartió resultados decepcionantes de un ensayo clínico en última fase de su droga experimental Solanezumab, que no logró retardar significativamente la progresión del Alzheimer.

Pero los científicos no están renunciando a la hipótesis principal detrás del ensayo de Eli Lilly: que se puede derrotar al Alzheimer usando drogas para atacar las “placas” amiloides que se acumulan en el cerebro de los pacientes con este mal. Algunos científicos creen que esto es lo que causa la enfermedad.

Muchos observadores aún mantienen la esperanza de otra prometedora droga anti-amiloide, Aducanumab, de Biogen, que en un ensayo temprano en un pequeño número de pacientes.

Otras investigaciones potencialmente innovadoras buscan intervenir antes de que los pacientes presenten síntomas. Usando los escáneres PET, ahora los científicos pueden identificar las placas amiloides que se acumulan en el cerebro de un paciente años antes de que se desarrolle el Alzheimer. El , por ejemplo, está probando Solanezumab en adultos que están acumulando placas amiloides, pero que no muestran signos externos de Alzheimer, como pérdida de memoria o deterioro cognitivo.

Otros científicos apuntan a lo que creen que es el verdadero culpable, la proteína tau, que crea “enredos” en el cerebro, otro marcador principal de la enfermedad.

Los experimentos continúan contra un telón de fondo sombrío: ninguna terapia nueva para el Alzheimer ha ganado la aprobación federal desde 2003, y los ensayos clínicos han tenido . Los pacientes sólo pueden acceder a cuatro fármacos para el Alzheimer aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que alivian los síntomas, pero no previenen, retardan o revierten el daño cerebral.

“La historia de los resultados de los ensayos clínicos ha sido una historia de decepción”, dijo Keith Fargo, director de programas científicos y de divulgación en la Asociación de Alzheimer.

Sin embargo, se están investigando o desarrollando 77 fármacos para esta enfermedad, según el grupo comercial PhRMA. Y otros experimentos buscan reutilizar drogas ya aprobadas por la FDA para otras condiciones, como la diabetes o el cáncer, para ver si pueden ayudar a los pacientes con Alzheimer y reducir en varios años el proceso de desarrollo de fármacos.

También se están explorando soluciones no farmacológicas. Estudios de observación han demostrado que las personas que hacen más ejercicio y tienen dietas más saludables parecen desarrollar el Alzheimer más tarde en la vida. Investigadores están llevando a cabo ensayos para medir más de cerca los efectos del ejercicio y la dieta. Un ensayo aleatorio en curso en la Universidad de Wake Forest, denominado , está probando los efectos del ejercicio aeróbico de alta intensidad en adultos con deterioro cognitivo leve, inscribiéndolos en programas de ejercicios en sedes de YMCA.

Incluso antes de que se aprobara la Ley de Curas del Siglo 21 en diciembre, la financiación pública para la investigación del Alzheimer ha estado aumentando. Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) asignaron casi $1.000 millones a la investigación sobre esta enfermedad en el año fiscal 2016, un aumento de $350 millones con respecto al año anterior, según Laurie Ryan, directora del área de demencia relacionada con el envejecimiento del NIH. Hay 468 ensayos clínicos abiertos vinculados al Mal de Alzheimer, y más de un centenar están en curso, todos ellos figuran en la ClinicalTrials.gov.

Mientras tanto, los defensores de los pacientes con Alzheimer todavía se enfrentan a una pregunta básica: ¿la tasa de Alzheimer está disminuyendo realmente? Un publicado en la revista JAMA en noviembre encontró que, incluso sin avances científicos para modificar el curso de la enfermedad, las tasas generales de demencia, que incluyen al Alzheimer y otras demencias, parecen estar disminuyendo dramáticamente. El estudio pone en duda un importante punto al hablar del lobby del Alzheimer: que a medida que los baby boomers envejecen, el número de estadounidenses que viven con Alzheimer explotará de los actuales 5 millones a . El trabajo también sugiere que los cambios en el estilo de vida pueden hacer la diferencia.

Mientras algunos vieron el anuncio como una buena noticia, otros minimizaron el hallazgo.

Incluso si las tasas de demencia bajan, el Alzheimer sigue siendo un gran asesino, y el número de personas afectadas probablemente seguirá aumentando, porque la población estadounidense está envejeciendo tan rápidamente, predijo Fargo. También cuestionó los métodos del estudio, que se basaron principalmente en entrevistas telefónicas.

El ensayo de Eli Lilly, llamado Expedition 3, fue el último avance potencial que se desbarrancó. En 2.100 personas con demencia leve, el Solanezumab no mostró resultados significativos en comparación con un placebo.

Algunos críticos dijeron que el fracaso pone en duda la tan debatida hipótesis de que las placas amiloides provocan el Alzheimer.

Pero la portavoz de Eli Lilly, Nicole Hebert, dijo que se necesita más trabajo para probar la hipótesis, porque el ensayo exploró sólo un método para remover el amiloide, en un subgrupo de personas. Hebert dijo que la compañía está explorando otras siete líneas de ataque.

“Los rumores sobre la muerte de la hipótesis del amiloide han existido por muchos años, y probablemente son prematuros”, dijo Fargo.

Fargo observó que las imágenes cerebrales han demostrado que las placas amiloides comienzan a acumularse entre 15 y 20 años antes de que aparezcan signos de demencia. Así que para probar realmente la hipótesis amiloide, dijo, los científicos pueden tener que intervenir antes de lo que hicieron en Expedition 3.

Y agregó que, a pesar del último fracaso, “todavía hay más optimismo en la investigación del Alzheimer ahora del que hubo durante 10 años”.

La respuesta al Alzheimer, dijo Ryan, no va a ser una “bala mágica”, sino una serie de soluciones adaptadas a diferentes pacientes.

¿Los científicos alguna vez encontrarán una cura?

El doctor Ron Petersen, director del Centro de Investigación de la Enfermedad de Alzheimer en la Clínica Mayo, no está apostando por ello. Pero todavía hay “mucho por hacer para mantener la esperanza”, dijo.

“Creo que frenar la progresión y/o retrasar el inicio, son metas realistas”.

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La siguiente es una lista de algunos ganadores y perdedores en el 21st Century Cures Act (Acta de Curas del Siglo XXI):

GANADORES

Compañías farmacéuticas y de dispositivos médicos.ÌýEs probable que puedan ahorrar miles de millones de dólares al introducir drogas y dispositivos en el mercado, ya que la ley le otorga a la Administración de Alimentos y Drogas de Estados Unidos (FDA) nueva autoridad y herramientas para demandarles menos estudios científicos, y acelerar las aprobaciones.

Los cambios representan un esfuerzo de cabildeo masivo de 58 compañías farmacéuticas, 24 compañías de dispositivos y 26 empresas de “productos de biotecnología e investigación”, según un análisis de Kaiser Health News de datos de cabildeo compilado por el Center for Responsive Politics. El análisis revela que los grupos reportaron más de $192 millones en gastos de cabildeo en el Cures Act y otras prioridades legislativas.

Escuelas médicas, hospitales y doctores.ÌýLa ley proporciona $4,8 mil millones a lo largo de 10 años en fondos adicionales a los Institutos Nacionales de Salud, la principal organización de investigación biomédica del gobierno federal. (aunque estos fondos no están garantizados y estarán sujetos a asignaciones anuales).

Este dinero podría ayudar a investigadores de universidades y centros médicos a obtener cientos de millones de dólares más en donaciones para sus investigaciones, la mayoría destinadas al estudio del cáncer, la neurobiología y la medicina genética.

El proyecto de ley atrajo la actividad de cabildeo de más de 60 escuelas, 36 hospitales y varias docenas de grupos que representan a las organizaciones de médicos. Estos grupos informaron haber gastado más de $120 millones en actividades de lobby, que incluyó el Cures Act.

Defensores de la salud mental y el tratamiento por abuso de sustancias. El Cures Act proporciona mil millones en subvenciones estatales durante dos años para hacer frente al abuso de opioides y la adicción. Mientras que la mayor parte de ese dinero va a las entidades de tratamiento, algunos financiarán la investigación.

La ley aumenta la financiación para la investigación y el tratamiento de la salud mental, con cientos de millones de dólares autorizados para docenas de programas existentes y nuevos.

Los grupos de salud mental, psicología y psiquiatría gastaron $1,8 millones en actividades de cabildeo que incluyeron el proyecto de Curas como uno de sus tópicos.

Grupos de pacientes. Los grupos especializados en enfermedades y en defensa de los pacientes apoyaron la legislación e hicieron cabildeo vigorosamente. Muchas de estas entidades reciben una porción de su financiamiento de farmacéuticas y productoras de dispositivos. El proyecto de ley incluye una mayor participación del paciente en el proceso de aprobación y desarrollo de fármacos, y también es un impulso a la influencia de estos grupos.

Más de dos docenas de grupos de pacientes presionaron por la aprobación de Cures, y reportaron haber gastado $6,4 millones en actividades de lobby que incluyeron al proyecto de ley como uno de sus temas.

Tecnología de información de salud y empresas de software. La ley empuja a las agencias federales y a los proveedores de salud de todo el país a utilizar los sistemas de registros de salud electrónicos y a recopilar datos para mejorar la investigación y el tratamiento. Aunque no financia específicamente el esfuerzo, las empresas de IT y de gestión de datos podrían ganar millones de dólares en nuevos negocios.

Más de una docena de empresas informáticas, de software y de telecomunicaciones informaron de cabildeo a favor de la aprobación del acta. El gasto total de estos grupos fue de $35 millones.

PERDEDORES

Defensores de la medicina preventiva. El Cures Act recorta $3,5 mil millones -alrededor del 30 por ciento- del Fondo de Prevención y Salud Pública establecido bajo el Obamacare para promover la prevención del Alzheimer, la diabetes, las infecciones adquiridas en el hospital, y otras condiciones crónicas y enfermedades.

Grupos de consumidores y seguridad de los pacientes. Grupos como Public Citizen y el Centro Nacional de Investigación en Salud lucharon por cambios completos o sustanciales en la ley. Aunque ganaron en algunos puntos, estos grupos aún dicen que Cures abre la puerta para la aprobación de medicamentos y dispositivos peligrosos (dada la mayor flexibilidad que tendrá la FDA para autorizar un producto con menos requisitos), y no aborda un punto crítico para los consumidores: el aumento de los costos de los medicamentos.

Pacientes que necesitan crecimiento capilar. La ley indica que el programa federal Medicaid ya no ayudará a pagar por las drogas usadas por millones de pacientes para recuperar el cabello. La Fundación Nacional de Alopecia Areata gastó $40,000 en cabildeo, que incluyó Cures.

La FDA. El Cures Act da a la FDA un adicional de 500 millones de dólares hasta 2026, y más poder de contratación, pero los críticos dicen que no es suficiente para cubrir la carga de trabajo adicional bajo la ley. La agencia también obtuvo algo a lo que se opuso: la renovación de un programa polémico que recompensa a las compañías que aprueban drogas para enfermedades pediátricas raras.

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El mayor riesgo para los beneficiarios del Medicaid proviene de las promesas de Trump y otros republicanos de revocar la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), que proporciona fondos federales a los estados para ampliar la elegibilidad de Medicaid desde el 2014. Treinta y un estados y Washington, DC lo hicieron, sumando 15,7 millones de personas al programa, según el gobierno.

Alrededor de 73 millones están inscriptas en el Medicaid, y cerca de la mitad son niños.

Una de las metas de Trump y del nuevo Congreso será reducir el número de personas en el Medicaid, asegurándose que sólo los más necesitados —como los niños o las embarazadas— permanezcan elegibles, dijo Brian Blase, investigador principal del conservador Mercatus Center en la George Mason University en Virginia.

“Si no tenemos menos personas en el Medicaid en cuatro años, entonces no hemos reformado la política de salud en una buena dirección”, dijo.

Pero hay obstáculos para los planes de los republicanos. El Medicaid, una de las iniciativas de la “Gran Sociedad” del presidente Lyndon Johnson, que fue creado en 1965, es el principal programa de seguro de salud de la nación para personas de bajos ingresos.

La revisión es políticamente difícil debido al daño potencial a los beneficiarios, así como a las consecuencias financieras para los estados, hospitales, médicos y otros proveedores de salud, quienes podrían no recibir el pago por sus servicios si los pacientes no tienen cobertura.

En el año fiscal 2015, el gasto total del Medicaid fue de $532 mil millones, con un 62 por ciento de esa cifra financiada por el gobierno federal.

Un cambio importante respaldado por el presidente Trump y por el líder de la Cámara de Representantes, Paul Ryan (republicano de Wisconsin) transformaría al Medicaid de un programa “por derecho” a un programa de subvención en bloque.

Ésta es la diferencia: En un programa por derecho, la cobertura está garantizada para todos los que son elegibles. El compromiso del gobierno federal para ayudar a los estados a cubrir los costos es abierto. La obligación de los estados es cubrir a ciertos grupos de personas y proporcionar beneficios específicos. Por ejemplo, los niños y las mujeres embarazadas que cumplan con criterios específicos de ingresos deben ser cubiertos.

Esa fórmula cambiaría si los fondos federales fluyen a los estados a través de subvenciones en bloque. Los estados tendrían más flexibilidad para ejecutar sus programas de Medicaid como lo desean, incluyendo la reducción de beneficios y elegibilidad. Y los que proponen esto dicen que permitiría al gobierno federal gastar menos en el Medicaid y hacer que los estados sean responsables de cubrir costos más allá de sus asignaciones federales.

Convertir al Medicaid en un programa de concesión en bloque se ha discutido por más de 25 años, pero la idea siempre ha encontrado resistencia por parte de algunos estados, proveedores de salud, defensores del cuidado médico y demócratas. Incluso con una mayoría republicana en el Congreso y Trump en la Casa Blanca, el plan todavía se enfrentaría a una batalla legislativa cuesta arriba.

El gobierno federal rara vez otorga poder a los estados, y no todos los estados quieren estar en mayor riesgo financiero por el programa.

“Las subvenciones en bloque del Medicaid se enfrentan a un futuro muy incierto”, dijo Joel Cantor, director del Center for State Health Policy en la Rutgers University en New Jersey.

Otra opción para redefinir la financiación del Medicaid, similar a una subvención en bloque, se conoce como un tope per capita. Se les daría a los estados una cantidad fija de dinero por afiliado, lo que aumentaría cada año, pero los críticos temen que probablemente no se mantenga al día con los crecientes gastos de salud. Ese método ayudaría a los estados a lidiar mejor con el aumento de la matrícula porque la financiación también aumentaría.

Incluso sin la ayuda del Congreso, la administración Trump podría cambiar el Medicaid usando el poder del Ejecutivo para aprobar las solicitudes de los estados para las exenciones de las reglas federales. Eso podría permitir que Trump apruebe los cambios propuestos por los gobernadores republicanos que la administración Obama ha rechazado, incluyendo los requisitos de trabajo para los afiliados del Medicaid, y las primas mensuales y otros costos compartidos.

Trump también podría terminar con algunas exenciones que ampliaron el Medicaid y enviaron miles de millones en nuevos fondos federales a algunos estados que transformaron la atención de salud.

Cualquier cambio al Medicaid por parte del Congreso el próximo año probablemente incluiría negociaciones sobre el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP), otro programa federal-estatal que provee cobertura a niños y jóvenes cuyas familias tienen ingresos algo más altos de lo que la elegibilidad para el Medicaid requiere.

El programa caduca si no se reautoriza el 30 de septiembre del 2017. Según la Kaiser Family Foundation, aproximadamente 8 millones de niños reciben cobertura a través del CHIP, un programa que ha tenido apoyo republicano y demócrata.

Después de que Trump asuma el cargo, puede darse cuenta que es más difícil de lo que pensaba derogar el Obamacare y jugar con el Medicaid, porque cortar la cobertura de millones de personas podría causar muchas consecuencias políticas, dijo Joan Alker, directora ejecutiva del Center for Children and Families de la Georgetown University.

Por ejemplo, el gobernador republicano Matt Bevin de Kentucky tomó una táctica similar el año pasado haciendo campaña en contra del Obamacare y prometiendo eliminar la expansión del Medicaid, observó Alker. Desde entonces ha propuesto cambios importantes al Medicaid, pero aún no ha actuado para impedir su expansión.

Sin embargo, Alker dijo que la victoria de Trump pone la idea de la concesión de bloque en el frente y centro (de la discusión) en enero. Y un acuerdo para hacerlo podría dar flexibilidad a los estados para hacer recortes en los beneficios actualmente requeridos por el gobierno federal, tales como exámenes de salud para bebés y niños.

“Estaría muy preocupado por lo que podría suceder”, dijo Alker.

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