Pero hace dos años, escuchó sobre Peak Health, un nuevo plan Advantage creado por el Sistema de Salud de la Universidad de West Virginia, donde atienden sus médicos. Era más económico, ofrecía una atención más personalizada y brindaba beneficios adicionales, por ejemplo, una asignación para productos de farmacia de venta libre.
Esas ventajas son más importantes que nunca, comentó Wilkewitz, quien está recibiendo tratamiento contra el cáncer.
“Decidí probarlo”, dijo. “Si no me gustaba, podía volver a Humana o a cualquier otro plan después de un año”.
Pero ha decidido mantenerse en Peak Health. Consumidores con Medicare Advantage —una alternativa privada al programa Medicare del gobierno— pueden cambiar de plan hasta finales de marzo.
Ahora, al comenzar su tercer año, Peak Health ha triplicado el número de afiliados respecto al año pasado, “superando los 10.000”, dijo su presidente, Amos Ross. La cobertura se amplió de 20 a 49 condados y, por primera vez, llegó a algunas zonas del oeste de Pennsylvania.
Aunque los planes administrados por hospitales representan solo una pequeña porción del mercado de Medicare Advantage, su número de afiliados sigue creciendo, en línea con el aumento general de beneficiarios de ese sistema.
De las 62,8 millones de personas con Medicare que pueden inscribirse en un plan Advantage, , según KFF.
Aunque el número de planes Advantage operados por sistemas hospitalarios se ha mantenido relativamente estable, organizaciones como Mass General Brigham en Boston están ampliando sus áreas de cobertura y creando nuevos tipos de planes.
Los sistemas de salud llevan años incursionando en el negocio de los seguros, pero no es una opción para todos. MedStar Health, que opera en el área metropolitana de Washington D.C., informó que cerró su plan de Medicare Advantage a fines de 2018, alegando pérdidas financieras.
“Es muchísimo trabajo”, dijo Ross, quien se desempeñó durante más de una década en la industria de seguros de salud comerciales.
Al igual que cualquier otra aseguradora, los hospitales que entran en este negocio necesitan una infraestructura administrativa para inscribir pacientes, contratar proveedores, surtir recetas, procesar reclamos, contratar personal y, lo más importante, demostrar a los reguladores estatales que cuentan con reservas financieras suficientes para pagar los servicios.
Una vez que obtienen una licencia estatal de seguros, deben recibir la aprobación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para vender pólizas Medicare Advantage. Algunos sistemas se asocian con aseguradoras o crean una subsidiaria, mientras que otros gestionan el proceso directamente.
Kaiser Permanente, el sistema de salud sin fines de lucro más grande del país en términos de ingresos, inició un plan experimental de Medicare en 1981 y ahora tiene cerca de 2 millones de afiliados en decenas de planes Advantage en ocho estados y el Distrito de Columbia.
El 14 de enero, el Departamento de Justicia anunció que Kaiser Permanente aceptó pagar $556 millones para cerrar el caso por las acusaciones de haber facturado fraudulentamente al gobierno cerca de $1.000 millones a lo largo de nueve años.
El año pasado, UCLA Health lanzó dos planes Medicare Advantage en el condado de Los Ángeles, el más poblado del país. Otros nuevos planes propiedad de hospitales han surgido en áreas rurales menos rentables.
“Las aseguradoras han tenido muchas dificultades para ingresar a esas comunidades”, dijo Molly Smith, vicepresidenta del área de políticas públicas de la Asociación Americana de Hospitales (American Hospital Association).
Pero los planes Advantage ofrecidos por hospitales tienen un nombre ya conocido, que resulta confiable. No necesitan “llegar” a una comunidad, porque los hospitales —sus propietarios— nunca se fueron.
Separaciones complicadas
Los planes Medicare Advantage generalmente suelen limitar a sus afiliados a una red de doctores, hospitales y otros profesionales de salud con quienes tienen contratos.
Pero si los hospitales y las aseguradoras no logran renovar esos contratos, o surgen disputas —a menudo debido a retrasos en pagos, rechazos de cobertura o reglas engorrosas de autorizaciones previas—, los proveedores pueden abandonar la red.
Estas rupturas, junto con cancelaciones programadas y recortes en las áreas de cobertura, obligaron en 2025 a más de 3,7 millones de afiliados de Medicare Advantage a tomar una decisión difícil: encontrar un nuevo seguro para este año que sus médicos aceptaran o, de ser posible, conservar su plan pero cambiar de proveedores.
Cerca de un millón de estos pacientes afectados estaban cubiertos por United Healthcare, la aseguradora más grande del país. En una actualización financiera en julio, el director financiero John Rex atribuyó el retiro de la empresa a los hospitales, donde “la mayoría de los servicios se están volviendo más complejos y costosos”.
La inestabilidad en el mercado de seguros comerciales ha afectado tanto a pacientes como a proveedores. A veces, las disputas contractuales se ventilan públicamente, con los pacientes angustiados y recibiendo advertencias de ambos lados: cada parte culpa a la otra por la inminente pérdida de cobertura.
Cuando Fred Neary, de 88 años, se enteró de que sus médicos del sistema Baylor Scott & White Health, en el centro y norte de Texas, dejarían de estar en su plan Medicare Advantage, temió que lo mismo pudiera ocurrir si se cambiaba a otra aseguradora comercial. Luego descubrió que ese sistema, que cuenta con 53 hospitales, tenía su propio plan Medicare Advantage. Se inscribió en 2025 y decidió conservarlo este año.
“Para mí era muy importante no tener que preocuparme nunca por cambiarme a otro plan porque no aceptaran a mis médicos de Baylor Scott & White”, dijo.
Eugene Rich, investigador principal de Mathematica, una organización de investigación en políticas de salud, señaló que los planes Medicare Advantage operados por sistemas hospitalarios ofrecen “mucha estabilidad para los pacientes”.
“No vas a descubrir de repente que tu médico de atención primaria o tu cardiólogo ya no están en el plan”, explicó.
Un en julio en la revista Health Affairs del cual Rich fue coautor verificó que, por primera vez en 2023, la afiliación a planes Advantage propiedad de hospitales creció más rápido que la afiliación al Medicare tradicional, aunque no tan rápido como el aumento general de todos los planes Advantage.
El extenso sistema UCLA Health lanzó sus dos planes Advantage en el condado de Los Ángeles en enero de 2025, a pesar de que los pacientes ya contaban con más de 70 planes Advantage disponibles.
Antes de lanzar el plan, la Junta de Regentes de la Universidad de California discutió sus méritos en una reunión de noviembre de 2024. Las ofrecen una visión poco común de un debate que, en sistemas hospitalarios privados, suele ocurrir a puertas cerradas.
“A medida que un número creciente de pacientes de Medicare se vuelca a nuevos planes Medicare Advantage, la experiencia de UC Health con estos planes ha resultado insatisfactoria, tanto para los pacientes como para los proveedores”, señalan las actas, al resumir los comentarios de David Rubin, vicepresidente ejecutivo de UC Health.
Las actas también contienen los aportes de Jonathon Arrington, director financiero de UCLA Health. “A lo largo de los años, para poder atender a pacientes de Medicare Advantage, UCLA ha firmado numerosos contratos con aseguradoras, y estos contratos, en general, no han funcionado bien”, dijo.
Y agregó que “cada dos o tres años, UCLA ha rescindido un contrato y firmado uno nuevo”. Los pacientes, sin embargo, se han mantenido fieles a UCLA, y algunos han atravesado hasta tres rondas de cancelaciones de contratos con tal de seguir atendiéndose en UCLA Health.
Costos para los contribuyentes
Los CMS pagan una cantidad fija mensual a los planes Advantage por cada afiliado, según su condición de salud y ubicación.
En 2024, el gobierno federal destinó a estos planes un estimado de $494.000 millones para la atención de los pacientes, según la Comisión Asesora de Pago de Medicare (Medicare Payment Advisory Commission), que supervisa el programa para el Congreso.
La comisión indicó que proyecta que en 2026 las aseguradoras recibirán un 14% más —unos $76.000 millones— de lo que le habría costado a Medicare tradicional atender a los mismos pacientes.
Muchos legisladores demócratas han criticado estos pagos excesivos a aseguradoras de Medicare Advantage, aunque el programa cuenta con el apoyo de demócratas y republicanos en el Congreso debido a su creciente popularidad entre los beneficiarios de Medicare, quienes a menudo se sienten atraídos por servicios como atención dental y otros no incluidos en el Medicare tradicional.
Cada vez que el Congreso plantea posibles recortes, las aseguradoras insisten en que estos generosos pagos federales son esenciales para mantener a flote los planes Advantage. Según las actas de la junta, los planes Advantage de UCLA Health necesitarán al menos 15.000 afiliados para ser financieramente sostenibles. Pero los datos de los CMS indican que en 2025 se inscribieron en ellos 7.337 personas.
Un de agosto comparó a los pacientes de Medicare Advantage comercial que se sometieron a cirugías mayores con los afiliados a planes Advantage propiedad de hospitales. Este último grupo tuvo menos complicaciones, indicó el coautor Thomas Tsai, profesor asociado del Departamento de Políticas y Gestión de Salud en la Escuela de Salud Pública T.H. Chan de Harvard.
Smith, de la Asociación Americana de Hospitales, no se sorprende. Cuando aseguradoras y hospitales no están en lados opuestos, la atención médica puede ser más fluida, dijo. “Hay más flexibilidad para administrar el dinero de las primas y cubrir servicios que tal vez de otra forma no se cubrirían”, agregó.
Pero Tsai advierte a los adultos mayores que los planes Medicare Advantage propiedad de hospitales funcionan bajo las mismas reglas que los administrados por aseguradoras privadas. Señala que los pacientes deberían evaluar si los beneficios adicionales de estos planes “valen la pena frente al costo de tener redes de proveedores potencialmente más limitadas y un mayor control del uso de servicios que el que ofrece Medicare tradicional”.
En Texas, Neary espera que la relación más cercana entre sus médicos y su plan reduzca la posibilidad de que le nieguen pagos por su atención médica.
“No creo que enfrente una situación en la que no me brinden cobertura si uno de sus propios profesionales lo recomienda”, dijo.
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O bien ya terminaste un par de semanas de rehabilitación. ¿Podrás manejar una rutina complicada de medicamentos, además de hacer las compras y cocinar?
Tal vez te caíste en la ducha y ahora tu familia quiere que consigas ayuda para bañarte y vestirte.
Por supuesto, hay centros que brindan ese tipo de asistencia, pero la mayoría de las personas mayores no quiere irse a vivir a esos lugares. Quieren quedarse en casa.
Y ahí está el problema.
Cuando las personas mayores comienzan a tener dificultades con las actividades diarias, ya sea porque se han vuelto más frágiles, por el avance de enfermedades crónicas o por la pérdida de una pareja o acompañante, la mayoría no quiere mudarse.
Desde hace décadas, el mayor tiempo posible.
Eso significa que necesitan cuidado en casa, ya sea proporcionado por familiares, amigos, cuidadores pagos o por una combinación de ellos. Pero el cuidado remunerado en casa es una parte especialmente afectada del sistema de atención a largo plazo, que está atravesando una escasez de personal cada vez más grave, justo cuando la población envejecida impulsa una demanda creciente.
“Es una crisis”, definió la doctora Madeline Sterling, médica de atención primaria en Weill Cornell Medicine y directora de la Iniciativa sobre el Trabajo de Cuidados en el Hogar () de la Universidad de Cornell. “No funciona bien para quienes forman parte del sistema”, ya sean pacientes (que también pueden ser personas jóvenes con discapacidades), familiares o cuidadores en el hogar.
“No se trata de algo que vaya a pasar en una década”, señaló Steven Landers, director ejecutivo de la Alianza Nacional para la Atención en el Hogar (National Alliance for Care at Home), una organización del sector. “Haz una búsqueda en Indeed.com en cualquier ciudad de Estados Unidos para encontrar asistentes de atención en el hogar, y verás tantas vacantes que te vas a quedar con la boca abierta”.
Pero aun en ese panorama desalentador, hay algunas alternativas que muestran resultados prometedores al mejorar tanto las condiciones laborales en el sector como la atención a los pacientes. Y están creciendo.
Un poco de contexto. Desde hace años, investigadores y administradores del sistema de atención a personas mayores vienen advirtiendo sobre esta crisis inminente. El cuidado en el hogar ya es una de las ocupaciones de más rápido crecimiento en el país: el año pasado había 3,2 millones de asistentes de salud en el hogar y de cuidado personal, frente a 1,4 millones una década atrás, , una organización de investigación y defensa del sector.
Así y todo, , el país necesitará unos 740.000 trabajadores adicionales de cuidado en el hogar en los próximos diez años, y reclutarlos no será tarea fácil. El costo para los consumidores es alto: en promedio, $34 por hora por uno de estos asistentes el año pasado, según la , con grandes diferencias según la región.
Pero los trabajadores reciben, en promedio, menos de $17 por hora.
Siguen siendo empleos inestables y mal remunerados. De una fuerza laboral compuesta en su mayoría por mujeres, aproximadamente un tercio inmigrantes, el 40% vive en hogares de bajos ingresos y la mayoría recibe algún tipo de asistencia pública.
Incluso cuando las agencias que los contratan ofrecen seguro médico y los trabajadores reúnen los requisitos para tenerlo, muchos no pueden pagar las primas.
No es sorprendente que el índice de rotación de personal alcance el 80% anual, , una organización sin fines de lucro que promueve cooperativas.
Pero no en todos lados. Una innovación que aún es pequeña pero está en expansión son las cooperativas de cuidado en el hogar que pertenecen a los propios trabajadores. La primera y más grande, Cooperative Home Care Associates en el Bronx, comenzó en 1985 y actualmente emplea a unos 1.600 cuidadores. The ICA Group contabiliza ahora 26 negocios de cuidado en el hogar propiedad de trabajadores en todo el país.
“Estas cooperativas están logrando resultados excepcionales”, dijo el doctor Geoffrey Gusoff, médico de familia e investigador en servicios de salud en la Universidad de California en Los Ángeles. “Tienen la mitad de la rotación que las agencias tradicionales, mantienen a los clientes el doble de tiempo y pagan $2 más por hora” a sus copropietarios.
Cuando Gusoff y sus colegas entrevistaron a miembros de cooperativas para publicado en JAMA Network Open, “esperábamos escuchar más sobre la compensación”, comentó. “Pero la respuesta más común fue: ‘tengo más voz’” en cuanto a las condiciones laborales, la atención a los pacientes y la gestión de la cooperativa.
“Los trabajadores dicen que se sienten más respetados”, señaló Gusoff.
A través de una iniciativa que ofrece financiamiento, asesoramiento empresarial y asistencia técnica, The ICA Group planea aumentar el número de cooperativas a 50 en los próximos cinco años, y a 100 para 2040.
Otra alternativa que está ganando terreno son los registros que permiten que trabajadores de cuidado en el hogar y personas que necesitan asistencia se conecten directamente, a menudo sin involucrar a agencias que supervisan y hacen verificación de antecedentes, pero que también se quedan con aproximadamente la mitad del pago que hacen los consumidores.
Uno de los registros más grandes, , conecta a trabajadores y clientes en Oregon y Washington. Establecido a través de acuerdos con el Service Employees International Union, el sindicato de salud más grande del país, Carina atiende a 40.000 proveedores y 25.000 clientes. (Según PHI, solo alrededor del 10% de los trabajadores de cuidado en el hogar están sindicalizados).
Carina funciona como una especie de “bolsa de trabajo digital” gratuita, explicó Nidhi Mirani, su directora ejecutiva. Salvo en el área de Seattle, solo atiende a personas que reciben cuidado a través de Medicaid, el principal financiador de atención en el hogar. Las agencias estatales se encargan del papeleo y de supervisar las verificaciones de antecedentes.
Las tarifas por hora que se pagan a proveedores independientes encontrados a través de Carina, establecidas por contratos sindicales, suelen ser más bajas que las que cobran las agencias. Pero los trabajadores ganan desde $20 por hora, además de recibir seguro médico, días de licencia paga y, en algunos casos, beneficios de jubilación.
pueden ser gestionados por los estados, como ocurre en Massachusetts y Wisconsin, o por plataformas como , que está disponible en cuatro estados. “La gente busca tener afinidad con la persona que entra a su casa”, dijo Mirani. “Y los proveedores individuales también pueden elegir a sus clientes. Funciona en ambas direcciones”.
Por último, estudios recientes indican que una mejor capacitación para los trabajadores de atención en el hogar puede tener un impacto positivo.
“Estos pacientes tienen afecciones complejas”, dijo la doctora Sterling. Los trabajadores, al tomar la presión arterial, preparar alimentos y ayudar a que sus clientes se mantengan activos, pueden detectar síntomas preocupantes apenas surgen.
Su equipo llevó a cabo un ensayo clínico con —“la principal causa de hospitalización entre los beneficiarios de Medicare”, señaló— en el que se midieron los efectos de un módulo virtual de capacitación de 90 minutos sobre los síntomas y el manejo de esta enfermedad.
“Hinchazón en las piernas. Falta de aire. Son las primeras señales de que la enfermedad no está bajo control”, explicó Sterling.
En el estudio, que incluyó a 102 trabajadores de VNS Health, una gran organización sin fines de lucro en Nueva York, la capacitación demostró mejorar tanto el conocimiento como la confianza del personal para atender a pacientes con insuficiencia cardíaca.
Además, cuando los asistentes recibieron una aplicación móvil para comunicarse con sus supervisores, hicieron menos llamadas al 911 y los pacientes tuvieron menos visitas a salas de emergencia.
Iniciativas a pequeña escala como los registros, cooperativas y programas de capacitación no resuelven el principal problema del cuidado en el hogar: el costo.
Medicaid cubre los cuidados en el hogar para adultos mayores de bajos ingresos con escasos recursos, aunque el nuevo presupuesto del gobierno de Trump en más de $900.000 millones durante la próxima década. En teoría, las personas con más recursos pueden pagar de su bolsillo.
Pero “las familias jubiladas de clase media terminan usando todos sus recursos y básicamente se empobrecen para poder calificar para Medicaid, o simplemente no reciben cuidados”, dijo el doctor Landers. Opciones como la residencia asistida o las residencias de mayores son aún más costosas.
Estados Unidos nunca ha asumido el compromiso de financiar el cuidado a largo plazo para las personas de clase media, y parece poco probable que lo haga esta administración.
Aun así, los ahorros derivados de estas innovaciones podrían reducir costos y ayudar a ampliar el acceso a esta atención a través de programas federales o estatales. Hay varias pruebas y programas piloto en curso.
Los trabajadores de cuidado en el hogar “tienen una comprensión muy profunda de las afecciones de los pacientes”, expresó la doctora Sterling. “Capacitarlos y darles herramientas tecnológicas demuestra que, si queremos que los pacientes se queden en casa, esta es una forma de lograrlo con la fuerza laboral que ya tenemos”.
The New Old Age se produce en colaboración con .
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=2141929&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>— Matthew Hurley, 30 años, de Berkeley, California
Hace un par de años, Matthew Hurley recibió el tipo de mensaje de texto que muchas personas temen: “¿Cuándo fue la última vez que te hiciste una prueba de ETS (enfermedades de transmisión sexual)?”
Una persona con la que Hurley había tenido sexo sin protección recientemente acababa de recibir un diagnóstico positivo de VIH.
Hurley fue a una clínica para hacerse la prueba. “Por suerte no tenía VIH, pero fue una llamada de atención”, dijo.
Esa experiencia impulsó a Hurley a buscar información sobre PrEP, sigla para la profilaxis preexposición. Este medicamento antirretroviral reduce considerablemente la probabilidad de adquirir VIH, el virus que causa el sida. Cuando se toma tal cual se indica, la terapia es para prevenir la transmisión sexual.
Hurley comenzó a tomar PrEP y todo marchaba bien durante los primeros nueve meses, hasta que cambió su seguro médico y tuvo que ver a un nuevo doctor. “Cuando le mencioné PrEP, me dijo: ‘¿Qué es eso?’ Y yo pensé: esto no pinta bien”.
Hurley, quien es bibliotecario, asumió el rol de docente. Le explicó al doctor que el régimen de PrEP que seguía implicaba tomar una pastilla diaria y hacerse análisis de laboratorio cada tres meses para detectar posibles infecciones o complicaciones de salud.
Hurley se sorprendió de saber más sobre PrEP que su propio médico.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el primer fármaco, . Además, Hurley vive en el área de la bahía de San Francisco, una de las zonas con en el país y de activismo en salud y VIH.
Amistades mayores que él y conocidos que sobrevivieron a la epidemia de sida le compartieron lo duro que fue vivir en una época sin tratamientos eficaces ni opciones preventivas. Para él, decidir tomar PrEP fue una forma de proteger su salud y también la de su comunidad.
Así que insistió, y el doctor, tras investigar por su cuenta, aceptó recetarle el medicamento.
Hurley recibió la atención necesaria, pero tuvo que asumir el papel de experto en la consulta médica.
“Es una gran carga”, señaló Beth Oller, doctora en medicina familiar y miembro de la junta de GLMA, una organización nacional de profesionales de salud LGBTQ+ y aliados centrada en la equidad en salud. “Una quiere poder ir al médico a hablar sobre su salud sin tener que estar educando ni abogando por sí misma en cada paso”.
Oller agregó que muchas personas queer han tenido en consultas. “Tengo muchos pacientes que no recibieron atención preventiva durante años debido al estigma médico”, afirmó.
Problemas con la facturación
Superar los obstáculos iniciales para acceder a medicamentos preventivos contra el VIH fue solo el comienzo. Hurley empezó a recibir una serie de facturas relacionadas con la PrEP: análisis de sangre: $271,80. Visita médica: $263.
Se sorprendió. Sabía —aunque en la oficina de facturación parecían no saberlo— que, según la (ACA, por sus siglas en inglés), la mayoría de los seguros privados y programas de Medicaid ampliado y los servicios relacionados, , se cubren como atención preventiva sin costo para el paciente.
Las facturas por las visitas médicas y los análisis se acumularon.
Hurley reclamaba por las facturas y, casi siempre, recibía una negativa. Pero volvía a protestar.
Compartió una serie de cartas de reclamos por un servicio específico, en las que la oficina de facturación admitía que el análisis de sangre había sido mal codificado inicialmente como diagnóstico. Una vez corregido el error, según Hurley, el seguro cubrió el servicio.
Puede parecer que se resolvió rápido y fácilmente, pero Hurley dijo que el proceso fue eterno. Tuvo que lidiar con al menos seis facturas erróneas durante varios meses. Calcula que invirtió más de 60 horas en resolver los cobros.
Durante ese tiempo, contó, el departamento de facturación “seguía mandándome correos y facturas diciendo: estás en mora, estás en mora, estás en mora”.
Cansado de tantas complicaciones, Hurley decidió buscar un proveedor de salud (y una oficina de facturación) con más conocimiento sobre PrEP. Eligió a AIDS Healthcare Foundation. Allí, el equipo médico pudo explicarle los pros y contras de los distintos tratamientos preventivos disponibles. Sabían cómo manejar el formulario del seguro de Hurley.
Desde entonces, no ha recibido más facturas inesperadas.
Pero tener que separar la atención en salud sexual y PrEP del cuidado médico general no es lo ideal.
“Tengo que tratar con varias organizaciones distintas para que me atiendan de manera integral”, señaló.
Un proveedor no tiene que ser especialista en VIH, en enfermedades infecciosas ni siquiera un doctor para recetar PrEP. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) alientan a los proveedores de atención primaria a tratar PrEP como cualquier otro .
Cómo evitar algunos de los dolores de cabeza que enfrentó Hurley:
1. Infórmate para saber si PrEP es para tí
Los CDC calculan que en Estados Unidos podrían beneficiarse del uso de medicamentos preventivos contra el VIH, pero solo poco más de una cuarta parte los recibe.
“No todo el mundo conoce la existencia de PrEP, y hay muchas personas que sí han oído hablar del medicamento pero no saben que puede beneficiarles”, explicó Jeremiah Johnson, director ejecutivo de PrEP4All, una organización dedicada al acceso universal a medicamentos y prevención del VIH.
Según las guías clínicas de los CDC, cualquier persona sexualmente activa puede considerar incluir PrEP como parte de su plan de atención preventiva.
Se recomienda especialmente para quienes no usan condones con regularidad, personas que se inyectan drogas y comparten agujas, hombres que tienen sexo con hombres y personas con parejas que viven con VIH o cuyo estado serológico es incierto.
La gran mayoría de quienes usan PrEP son hombres. Existen grandes tanto en la distribución de los casos de VIH como en el acceso a la medicina preventiva.
Por ejemplo, según los patrones de nuevas infecciones en Estados Unidos, un grupo que podría beneficiarse del medicamento son las mujeres negras cisgénero, cuya identidad de género coincide con su sexo asignado al nacer.
2. No asumas que tu doctor sabe qué es PrEP
Si tu doctor no está bien informado, . También puedes llevarle guías clínicas e información relevante. Muchas agencias estatales o locales de salud pública tienen guías específicas para profesionales. Por ejemplo, el Instituto del SIDA del Departamento de Salud del estado de Nueva York tiene materiales .
Los , pero muchos de los sitios web de esa agencia relacionados con salud LGBTQ+ están en revisión. Durante la administración Trump, algunos recursos sobre VIH/sida fueron retirados de los portales federales. Otros ahora : “Esta página no refleja la realidad biológica y por lo tanto esta administración y este Departamento la rechazan”.
3. Hazte los análisis en laboratorios dentro de la red
Johnson señaló que los errores de facturación como los de Hurley son muy comunes. “Los costos de los análisis de laboratorio en particular pueden ser complicados”, dijo.
Por ejemplo, en el consultorio podrían codificar mal el análisis requerido para PrEP como si fuera y no atención preventiva. Como resultado, pacientes como Hurley terminan con facturas que no deberían pagar.
Si el personal médico comete este tipo de errores, puedes hacerles llegar la de NASTAD, una asociación de autoridades de salud pública que administran programas de VIH y hepatitis.
Hazte los exámenes de laboratorio dentro de la red de tu seguro. Si los haces fuera de la red, advirtió Johnson, puede ser más difícil apelar.
Si las facturas siguen llegando, apela. Y si no logras resolver la disputa, Johnson recomienda presentar una queja ante la agencia reguladora del plan de salud.
4. Busca maneras de ahorrar
Hay varios tipos de PrEP. Existen versiones genéricas más económicas de Truvada, como la combinación de emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato, que suele abreviarse como FTC/TDF. Las versiones más nuevas como tienen precios de lista en los miles de dólares. Revisa el formulario de tu seguro y pídele a tu doctor que recete el medicamento que esté cubierto.
Con el aumento previsto de las primas de salud y millones de personas en riesgo de perder la cobertura de Medicaid, muchas podrían quedar sin seguro médico en 2026. Empresas farmacéuticas como y ofrecen programas de asistencia para pacientes que califican. Si tienes que pagar de tu bolsillo, sitios como GoodRx pueden ayudarte a encontrar las farmacias con precios más bajos.
5. Considera la telemedicina
La telemedicina se ha convertido en , especialmente para personas que no viven cerca de proveedores inclusivos o buscan una forma más privada de acceder a PrEP.
En 2024, aproximadamente 1 de cada 5 personas que tomaban PrEP lo hacían por esta vía. Farmacias en línea como y ofrecen PrEP sin necesidad de una consulta presencial, y los análisis se pueden hacer en casa.
Algunas plataformas ofrecen opciones para si no tienes seguro.
La telemedicina también amplía la cantidad de profesionales dispuestos a recetar PrEP. Y para muchos pacientes, hablar con un proveedor de manera remota puede hacerles sentir más seguros. “Están en la comodidad de su dormitorio o sala, pero pueden interactuar virtualmente con un proveedor. Eso abre muchas puertas a la honestidad y la confianza”, explicó Alex Sheldon, director ejecutivo de GLMA.
6. Busca atención inclusiva
GLMA creó el , una base de datos de profesionales de salud en todo el país que se identifican como amigables con la comunidad queer. Como descubrió Hurley, vivir en una gran ciudad no garantiza que tu doctor esté al día en temas de salud LGBTQ+.
Pregunta a personas de confianza en tu comunidad. Puede que haya buenas opciones cerca de ti.
La Línea de Ayuda sobre Atención Médica (Health Care Helpline) te ayuda a navegar los obstáculos del sistema de salud para que puedas acceder a una buena atención. Envíanos tu pregunta más compleja y podríamos asignar una persona para investigar. Comparte tu historia y tu pregunta aquí. Este proyecto colaborativo es una producción conjunta de NPR y ϳԹ News.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=2139048&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Vestida de azul y con un gran moño en sus rizos rubios, la niña de 3 años se sentó en el regazo de su madre pronunciando con cuidado el nombre de una compañerita de clase después de escuchar las palabras “mejor amiga”. Hace apenas unos meses, Gaile Osborne no esperaba que su hija adoptiva hiciera amistades en la escuela.
Diagnosticada con autismo a los 14 meses, Aubreigh Osborne comenzó este año a tener dificultades para controlar sus perretas y, en ocasiones, se autolesionaba. Su dificultad para interactuar socialmente hizo que su familia evitara salir en público. Pero este verano comenzó a recibir una terapia llamada de “análisis de comportamiento aplicado”, conocida como ABA en inglés, que suele utilizarse para ayudar a personas con autismo a mejorar sus habilidades sociales y de comunicación.
Desde entonces, empezó el preescolar, ha comido con mayor regularidad, logró dejar el pañal, acompaña a su madre al supermercado sin incidentes y conoció a quien es su mejor amiga. Todo eso, por primera vez en su corta vida.
“Eso es lo que ABA nos está dando: momentos de normalidad”, dijo Osborne.
Pero en octubre, las horas de terapia de Aubreigh se redujeron abruptamente de 30 a 15 por semana, como parte de una iniciativa estatal para recortar el gasto de Medicaid.
Otras familias en el país también han visto restringido su acceso a esta terapia mientras funcionarios estatales aplican recortes importantes al programa: el seguro de salud público que cubre a personas con bajos ingresos y con discapacidades. Carolina del Norte recortó en 10% los pagos a proveedores de ABA. Nebraska redujo casi 50% los pagos para algunos de estos servicios. En Colorado e Indiana, entre otros estados, también consideran reducciones.
Estos recortes llegan cuando el gasto de Medicaid en esta terapia se ha disparado en los últimos años. Los pagos por ABA en Carolina del Norte fueron de $122 millones en el año fiscal 2022 y en 2026, un aumento del 423%. En Nebraska, el gasto aumentó 1.700% en los últimos años. En Indiana, el incremento fue de 2.800%.
El aumento en el diagnóstico y la conciencia sobre el autismo ha hecho que más familias busquen tratamiento para sus hijos, que puede ir de 10 a 40 horas semanales de servicios, según Mariel Fernandez, vicepresidenta de asuntos gubernamentales del Consejo de Proveedores de Servicios para el Autismo ().
Además, la cobertura de esta terapia por Medicaid es relativamente reciente. El gobierno federal para el autismo en 2014, pero no todos incluían ABA, considerada por Fernandez como el “estándar de oro”, hasta 2022.
Déficits presupuestarios estatales y los casi $1.000 millones en recortes previstos en Medicaid, derivados de la Gran y Hermosa Ley (One Big Beautiful Bill Act) del presidente Donald Trump, han llevado a los estados a reducir el gasto en ABA y otras áreas en crecimiento dentro del programa.
También ha influido una serie de auditorías estatales y federales que pusieron en duda los pagos realizados a algunos proveedores de ABA.
Una del programa Medicaid en Indiana estimó pagos indebidos de al menos $56 millones en 2019 y 2020, señalando que algunos proveedores cobraron por horas excesivas, incluso durante la hora de la siesta.
Una auditoría similar en Wisconsin calculó pagos indebidos por al menos $18,5 millones entre 2021 y 2022. En Minnesota, las autoridades estatales tenían sobre proveedores de servicios para el autismo en el verano, a finales del año pasado como parte de una investigación por fraude a Medicaid.
Familias presentan batalla
Pero los esfuerzos por reducir el gasto en esta terapia también han generado rechazo entre las familias que dependen del tratamiento.
En Carolina del Norte, las familias de 21 niños con autismo presentaron una demanda judicial contra el recorte del 10% en los pagos a proveedores. En Colorado, un grupo de proveedores y padres por su decisión de requerir autorizaciones previas y reducir los pagos por la terapia.
Y en Nebraska, familias y defensores aseguran que los recortes —que van del 28% al 79%, según el tipo de servicio— podrían poner en riesgo el acceso al tratamiento.
“Sus hijos han tenido avances muy importantes y ahora los dejan en la estacada”, dijo Cathy Martinez, presidenta de , una organización sin fines de lucro con sede en Lincoln, Nebraska, que apoya a personas autistas y a sus familias.
Martinez pasó años abogando para que Nebraska exigiera cobertura para la terapia ABA, cuando su familia se tuvo que declarar en bancarrota por pagarla de su bolsillo para su hijo Jake.
Jake fue diagnosticado con autismo a los 2 años, en 2005, y comenzó a recibir ABA en 2006. Martinez atribuye a esta terapia el que Jake haya aprendido a leer, escribir, usar un dispositivo de comunicación asistida e ir al baño solo.
Para pagar el tratamiento, que costaba $60.000 al año, la familia pidió dinero prestado a un familiar, hipotecó su casa por segunda vez y terminó en bancarrota.
“Me dio muchísima rabia que mi familia tuviera que declararse en bancarrota para poder darle a nuestro hijo algo que recomendaron todos los doctores que lo vieron”, dijo Martinez. “Ninguna familia debería tener que elegir entre la bancarrota y ayudar a su hijo”.
Nebraska ordenó la cobertura de servicios para el autismo en 2014. Ahora, Martinez teme que los recortes lleven a los proveedores a dejar de ofrecer el servicio, limitando el acceso por el que tanto luchó.
Sus temores parecieron confirmarse a fines de septiembre, cuando Above and Beyond Therapy, uno de los mayores proveedores de ABA en Nebraska, notificó a las familias que dejaría de participar en el programa Medicaid del estado, debido a los recortes.
El sitio web de Above and Beyond ofrece servicios en al menos ocho estados. Según una , la empresa recibió más de $28.5 millones del programa Medicaid con administración privada de Nebraska en 2024. Eso representa aproximadamente un tercio del gasto total en ABA en el estado ese año, y cuatro veces más que el segundo proveedor más grande. Su director general, Matt Rokowsky, no respondió a las solicitudes de entrevista.
Una semana después de anunciar su retiro, la empresa cambió de opinión y decidió continuar ofreciendo servicios bajo Medicaid, citando “una enorme cantidad de llamadas, correos electrónicos y mensajes emotivos” en una carta enviada a las familias.
Danielle Westman, madre de Caleb, un adolescente de 15 años paciente de Above and Beyond que recibe 10 horas semanales de ABA en casa, se sintió aliviada con el anuncio. Caleb es semiverbal y tiene tendencia a alejarse de sus cuidadores.
“No voy a ir con ninguna otra empresa”, dijo Westman. “Muchas compañías de ABA quieren que vayamos a sus centros en horario de oficina. Mi hijo tiene mucha ansiedad, ansiedad muy alta, así que estar en casa, en su espacio seguro, ha sido increíble”.
Funcionarios de Nebraska que antes de los recortes, el estado tenía las tarifas de reembolso de Medicaid para ABA más altas del país y que los nuevos pagos siguen siendo competitivos en comparación con los estados vecinos, que el servicio “sea accesible y sostenible a futuro”.
, director estatal de Medicaid, dijo que su agencia sigue de cerca la situación y que no tenía conocimiento de proveedores que hubieran dejado el estado debido a los recortes. Afirmó que más proveedores han comenzado a operar en Nebraska desde que se anunciaron los cambios.
Uno incluso celebró los recortes. Corey Cohrs, CEO de , que tiene siete centros en el área de Omaha, criticó lo que considera una tendencia de algunos proveedores a ofrecer 40 horas de servicios por niño por semana, sin diferenciar necesidades. Lo comparó con recetar quimioterapia a todos los pacientes con cáncer, sin importar la gravedad, solo porque es el tratamiento más caro.
“Así se gana más dinero por paciente y no se toman decisiones clínicas reales para determinar el mejor camino”, expresó Cohrs.
Nebraska estableció un límite de 30 horas semanales de ABA sin revisión clínica adicional, y según Cohrs, las nuevas tarifas son viables para los proveedores, a menos que su modelo de negocios dependa exclusivamente de las altas tasas de Medicaid.
En Carolina del Norte, los servicios de ABA de Aubreigh Osborne fueron restablecidos principalmente gracias a la persistencia de su madre, quien llamó una y otra vez hasta lograr que el sistema cediera.
Y por ahora, Gaile Osborne no tendrá que preocuparse por las disputas legislativas que podrían afectar la atención de su hija. A principios de noviembre, un juez del Tribunal Superior del estado suspendió temporalmente los recortes a ABA mientras avanza la demanda presentada por las familias.
Osborne es directora ejecutiva de Foster Family Alliance, una importante organización de defensa del cuidado temporal en el estado, y fue maestra de educación especial durante casi 20 años. A pesar de su experiencia, no sabía cómo ayudar a Aubreigh a mejorar socialmente. Al principio, era escéptica sobre ABA, pero ahora ve en esta terapia un puente hacia el bienestar de su hija.
“No es perfecta”, dijo Osborne. “Pero el progreso que ha tenido en menos de un año es increíble”.
¿Tienes alguna experiencia relacionada con recortes en los servicios para personas con autismo que te gustaría compartir? Haz clic aquí para contarle tu historia a ϳԹ News.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=2139029&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Algunos hospitales infantiles podrían perder miles de millones de dólares en ingresos una vez que se aplique por completo la amplia ley fiscal y de gasto de Trump, conocida por los republicanos como la One Big Beautiful Bill, según la Asociación de Hospitales Infantiles.
Los niños representan casi la mitad de los inscritos en Medicaid —el programa estatal y federal de atención médica para personas de bajos ingresos y con discapacidades— y en el Programa de Seguro Médico Infantil (CHIP).
La ley reducirá el gasto federal en Medicaid en aproximadamente durante una década.
Ese recorte “no se consigue sin afectar directamente la cobertura y atención para los niños de Arizona, especialmente los más vulnerables”, advirtió Robert Meyer, director ejecutivo de Phoenix Children’s, un sistema hospitalario pediátrico. Alrededor de la mitad de los ingresos del sistema provienen de Medicaid.
La ley de Trump encaja con su agenda nacional, que incluye una dura aplicación de las leyes de inmigración y la extensión de recortes de impuestos que en su mayoría benefician a los estadounidenses más ricos. Se espera que los recortes a Medicaid compensen parcialmente el costo de estas prioridades presidenciales, que aumentarán en más de $3.000 billones el déficit nacional, según la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO, en inglés). Esta oficina estima que unos 7,5 millones de personas perderán la cobertura de Medicaid para 2034 como resultado de la ley.
Durante los debates sobre la medida, los republicanos afirmaron que los recortes a Medicaid afectarían únicamente a los adultos sin discapacidad inscritos en el programa y que no trabajan, así como a inmigrantes sin estatus legal en el país. “Nuestra legislación protege a Medicaid, lo fortalece para las personas que realmente lo necesitan y lo merecen”, dijo Mike Johnson, presidente de la Cámara de Representantes, en el programa Meet the Press de NBC News, el 1 de junio. “Y vamos a eliminar el fraude, el despilfarro y el abuso”.
Pero Meyer advirtió que, a menos que se reviertan algunos de los recortes, Phoenix Children’s perdería cerca de $172 millones al año en pagos complementarios que refuerzan los ingresos regulares del sistema provenientes de Medicaid, por la atención a niños de bajos recursos cubiertos por el programa. En general, Medicaid paga tarifas más bajas que los seguros privados o Medicare, el programa federal para personas mayores de 65 años.
Estos pagos, conocidos como pagos dirigidos por el estado (state-directed payments), se financian en gran parte con impuestos federales a través de complejos arreglos fiscales adoptados por casi todos los estados. Según Meyer, esos pagos han permitido al sistema de Phoenix abrir más clínicas para niños, aumentar el personal de salud mental y realizar evaluaciones para detectar maltrato infantil y otros traumas.
Una disposición de la ley de Trump impondrá un tope al monto que los estados pueden pagar a cualquier hospital, incluidos los hospitales infantiles. Pero ese límite, que entrará en vigencia en 2028, se implementará gradualmente durante una década. Y los hospitales ya están haciendo lobby para evitarlo. Días después de votar a favor de la ley de Trump, el senador Josh Hawley, republicano de Missouri, presentó para eliminar las disposiciones que recortan los pagos de Medicaid a hospitales.
Si no se modifica la ley, al menos 29 estados tendrían que reducir sus pagos, según un , una organización sin fines de lucro dedicada a brindar información sobre salud, que incluye a ϳԹ News.
En promedio, estos fondos adicionales de Medicaid representan más de un tercio de los ingresos por Medicaid de los hospitales infantiles y alrededor del 14% de sus ingresos operativos totales, de acuerdo con la Asociación de Hospitales Infantiles.
Richard Park, director en la agencia de calificación crediticia Fitch Ratings, advirtió que los recortes al financiamiento de Medicaid representan un “obstáculo a largo plazo” para los hospitales pediátricos. Según directivos hospitalarios, si se eliminan esos pagos y los estados no compensan los fondos perdidos, podrían verse obligados a reducir personal y servicios.
“Los servicios que requieren hospitalizaciones más largas o que generan menos ingresos estarán, sin duda, en la mira”, dijo Park.
Los hospitales infantiles son especialmente vulnerables a los cambios en Medicaid porque dependen del programa para aproximadamente la mitad de sus ingresos, un porcentaje mucho mayor que los hospitales generales.
Aún así, la mayoría de los hospitales infantiles mantienen una buena situación financiera, porque tienen poca competencia —es raro que haya más de uno o dos en cada área metropolitana— y reciben un fuerte respaldo filantrópico. Además, los recortes no afectarán a todos los hospitales infantiles del país.
En 2023, Phoenix Children’s tuvo un superávit de $163 millones sobre ingresos totales cercanos a los $1.500 millones, según su declaración de impuestos.
Según la nueva ley, los pagos complementarios en el Distrito de Columbia y en los 40 estados que expandieron Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) se limitarán a las tarifas de pago de Medicare. Los 10 estados que no expandieron Medicaid podrán pagar hasta el 110% de las tarifas de Medicare.
La administración Biden había permitido a los estados pagar hasta el promedio de las tarifas de los seguros privados, lo cual equivale a unas 2,5 veces la tarifa de Medicare, según KFF.
Las tarifas tradicionalmente bajas de Medicaid para proveedores de salud pueden hacer que médicos, dentistas y otros especialistas se muestren reacios a atender a pacientes del programa.
Brian Blase, presidente del conservador Paragon Health Institute y uno de los arquitectos clave de los cambios a Medicaid incluidos en la nueva ley, dijo que es justificable recortar los pagos dirigidos por el estado, ya que los estados no deberían pagar más por la atención a pacientes de Medicaid que lo que se paga por Medicare. A diferencia de los pagos regulares de Medicaid por servicios específicos, los hospitales no siempre tienen que rendir cuentas sobre cómo usan esos fondos extra, señaló.
Blase afirmó que los pagos dirigidos a hospitales infantiles y otras instituciones constituyen una forma de “subsidio corporativo”, que en muchos casos ayuda a que instituciones sólidas financieramente se enriquezcan aún más.
Agregó que los estados tienen pocos incentivos para reducir esos pagos, ya que la mayoría del dinero proviene de los contribuyentes federales.
En Norfolk, Virginia, el hospital infantil Children’s Hospital of The King’s Daughters depende de más de $11 millones anuales, en pagos dirigidos por el estado, para compensar lo que considera una brecha entre las bajas tarifas de Medicaid y el costo de ofrecer atención médica avanzada.
Los recortes a Medicaid incluidos en la ley de Trump “tendrán consecuencias graves y de gran alcance sobre nuestros servicios, programas y pacientes”, dijo la vocera Alice Warchol a ϳԹ News. “La financiación complementaria de Medicaid nos ayuda a pagar a los médicos especializados en pediatría médica, quirúrgica y psiquiátrica que se necesitan para atender a cada niño que requiere nuestros servicios”.
En el año fiscal 2023, King’s Daughters tuvo un superávit de $24 millones sobre ingresos de $646 millones, según su declaración de impuestos federal.
Warchol explicó que el hospital ha usado los fondos adicionales de Medicaid para ampliar los servicios de atención a niños maltratados o abandonados, y para fortalecer los servicios de salud mental.
La forma en que los estados contabilizan estos pagos adicionales varía. Por ejemplo, Jennifer Strohecker, directora de Medicaid en Utah, dijo que su estado no hace seguimiento sobre cómo se gasta ese dinero.
En otros estados, como Texas, el dinero se utiliza como incentivo para que los hospitales mejoren la calidad de la atención. Allí se evalúa el desempeño de las instalaciones cada año y los resultados se publican en informes públicos.
Matthew Cook, presidente y CEO de la Asociación de Hospitales Infantiles, señaló que incluso con los fondos adicionales, Medicaid no cubre el costo total del tratamiento de sus pacientes.
Si bien algunos hospitales infantiles tienen balances sólidos gracias a la filantropía, no todos están en esa situación, advirtió Cook. Además, los recortes a Medicaid se suman a otras reducciones en fondos federales, como los destinados a la formación de médicos y la investigación.
En Phoenix Children’s, según Meyer, la pérdida de esos fondos adicionales reduciría la atención a los niños y el crecimiento de su fuerza laboral. El hospital espera que el Congreso retrase o revierta los recortes; pero no cuenta con ello, dijo.
“Vemos este período de gracia como una bendición para prepararnos y cerrar la brecha de financiación”, afirmó.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=2088194&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>No tenía idea de cómo evaluar la propuesta. Sentí que me estaban tratando de convencer de gastar más dinero y dije que no. Pero me pregunté: ¿Debería agregar esta tecnología a mis pruebas de detección de rutina? ¿La mamografía que me hago siempre no es suficientemente precisa? Si el análisis de IA es tan bueno, ¿por qué el seguro no lo cubre?
No soy la única que se está planteando estas preguntas. La madre de una colega tuvo una experiencia similar hace poco, cuando fue a hacerse una mamografía en una clínica en los suburbios de Baltimore. Le entregaron un folleto rosa que decía: “Te mereces más. Más precisión. Más confianza. Más poder con la inteligencia artificial detrás de tu mamografía”.
El precio era el mismo: $40. También rechazó la oferta.
En los últimos años, el software de inteligencia artificial que ayuda a los radiólogos a detectar problemas o diagnosticar cáncer a través de mamografías se ha ido incorporando al uso clínico.
Este software puede almacenar y evaluar gran cantidad de datos de imágenes, e identificar patrones y anomalías que los radiólogos humanos podrían pasar por alto.
Funciona detectando áreas problemáticas en una imagen y evaluando posibles tumores malignos. Esta revisión adicional tiene un enorme potencial para mejorar la detección de masas mamarias sospechosas y para el diagnóstico temprano de cáncer de seno.
Aunque hay estudios alentadores que muestran mejores tasas de detección con el uso de IA, se necesitan más investigaciones para poder sacar conclusiones sobre el valor de estas herramientas en la práctica clínica de rutina, dicen algunos radiólogos.
“Me parece prometedor y espero que nos ayude”, dijo Etta Pisano, radióloga y directora de investigación del . Sin embargo, “en este momento el beneficio a nivel individual no está claro”. “Necesitamos más información”, agregó.
Los centros de imágenes a los que fuimos la madre de mi colega y yo forman parte de , una empresa con una red de más de 350 instalaciones en todo el país.
RadNet lanzó su producto de inteligencia artificial para mamografías en en febrero del año pasado y desde entonces lo ha ampliado a otros estados, según Gregory Sorensen, director científico de la compañía.
Sorensen destacó una que la compañía realizó con 18 radiólogos, parte son especialistas en mamografías y los otros, médicos generalistas que dedican menos del 75% de su tiempo a leer mamografías. Se les pidió que detectaran cánceres en 240 imágenes con y sin IA. El desempeño de todos los participantes mejoró con IA, aseguró Sorensen.
“No todos los radiólogos son igualmente buenos”, dijo Sorensen. Con la herramienta de inteligencia artificial de RadNet, “es como si todos los pacientes pudieran ver al mejor doctor”.
Pero ¿vale la pena el costo adicional para los pacientes? No hay una respuesta fácil.
“A algunas personas las mamografías les producen ansiedad y el uso de IA puede darles tranquilidad”, dijo , especialista en imágenes mamarias del Perlmutter Cancer Center de NYU Langone Health, en Nueva York. Este sistema de salud ha desarrollado modelos de inteligencia artificial y está probando la tecnología para mamografías, pero aún no la ofrece a los pacientes, dijo.
Aún así, apuntó Heacock, las mujeres no deberían sentir que necesitan un análisis de IA si se les ofrece.
“Al fin y al cabo, van a tener un experto en imágenes mamarias analizando su mamografía, y ese es el estándar de atención”, dijo.
Aproximadamente será diagnosticada con cáncer de mama en su vida, y se recomiendan mamografías periódicas para identificar tumores cancerosos en forma precoz. Pero las mamografías no son infalibles: no detectan alrededor del 20% de los cánceres de mama, según el Instituto Nacional del Cáncer.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha autorizado aproximadamente dos docenas de productos de IA para ayudar a detectar y diagnosticar el cáncer mediante mamografías. Sin embargo, todavía no existen los códigos necesarios para facturar estos servicios a los seguros de salud.
Normalmente, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) introducen nuevos códigos de facturación y los planes de salud privados los utilizan. Pero eso aún no ocurrió con las mamografías por IA y no está claro cuándo o si sucederá.
Los CMS no respondieron a solicitudes de comentarios.
El 35% de las mujeres que van a un centro de RadNet para hacerse mamografías pagan por el servicio adicional de IA, dijo Sorensen.
Los centros de radiología abordan el pago por el uso de IA para analizar las mamografías de distintas formas.
Los afiliados al Massachusetts General Hospital, en Boston, no cobran a los pacientes por el análisis de IA, dijo , profesora de radiología en la Facultad de Medicina de Harvard y codirectora del Breast Imaging Research Center, el centro de investigación de imágenes mamarias de Mass General.
Pedir a los pacientes que paguen “no es un modelo equitativo”, dijo Lehman, ya que sólo los pacientes que pueden cubrir el costo adicional obtendrían el análisis de IA. Cree que muchos radiólogos nunca pondrían un cartel indicando el precio del servicio de IA porque alejaría a los pacientes de bajos ingresos.
Sorensen agregó que el objetivo de RadNet es dejar de cobrar a los pacientes una vez que las aseguradoras reconozcan el valor de agregar IA a las pruebas de detección y comiencen a pagarlas.
En Estados Unidos se están realizando algunos estudios importantes sobre IA y mamografías, aunque gran parte de las investigaciones publicadas hasta ahora se han hecho en Europa. Allí, el procedimiento habitual es que dos radiólogos lean cada mamografía, mientras que aquí normalmente solo un radiólogo las evalúa.
Según resultados provisionales del estudio controlado aleatorio realizado con 80,000 mujeres en Suecia, las tasas de detección de cáncer fueron un 20% más altas en aquellas cuyas mamografías fueron analizadas por un radiólogo asistido por IA en comparación con las que fueron analizadas solo por dos radiólogos, que es el estándar de atención en Europa.
“El estudio MASAI fue fantástico, pero ¿se aplicaría en Estados Unidos? No lo sabemos”, dijo Lehman.
Además, se necesitan “ entrenamientos y sets de datos más diversos para desarrollar y refinar los algoritmos de IA” para que funcionen adecuadamente en personas de distintas razas y etnias, dijo Christoph Lee, director de Northwest Screening and Cancer Outcomes Research Enterprise de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington.
Pero una sombra se cierne sobre la : un tipo de mamografía asistida por computadora anterior, que resultó en fracaso.
A finales de los años 80 y principios de los 90, el software de “diagnósticos asistidos por computadora” (CAD, por sus siglas en inglés) prometía mejorar la detección del cáncer de mama.
Pero se hicieron varios estudios y los resultados fueron poco alentadores. En el mejor de los casos, el uso de CAD no proporcionaba ningún beneficio y, en el peor de los casos, reducía la precisión de las interpretaciones de los radiólogos, conduciendo a tasas más altas de biopsias y de llamadas a los pacientes.
“El CAD no era tan sofisticado”, explicó , vicepresidente senior de ciencia de detección temprana del cáncer de la American Cancer Society. Las herramientas de inteligencia artificial hoy en día son diferentes, dijo. “Puedes entrenar al algoritmo para que detecte cosas, o aprenda por sí mismo”.
Smith dijo que le resultaba “preocupante” que los radiólogos cobraran por el análisis extra de IA.
“Hay demasiadas mujeres que no pueden pagar ningún costo de sus bolsillos por una mamografía”, dijo Smith.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1801271&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Un hombre de 72 años de Los Angeles, consciente de que es negro, intenta que quienes lo atienden se sientan cómodos con él. “Es probable que mis acciones se juzguen y se apliquen a toda la raza, sobre todo si son negativas”, afirmó. “Y más si se perciben como agresivas”.
Muchos californianos negros afirman haber adaptado su aspecto o comportamiento —hasta el punto de minimizar las preguntas—, para reducir las posibilidades de discriminación y prejuicios en hospitales, clínicas y consultas médicas.
, el 32% presta especial atención a su forma de vestir; el 35% modifica su forma de hablar o su comportamiento para que los médicos se sientan cómodos. Y el 41% les dicen a sus médicos que son personas educadas, informadas y preparadas.
Estos comportamientos se recogen en una encuesta con 3,325 participantes como parte de un estudio de octubre titulado , financiado por la California Health Care Foundation. Parte de su objetivo fue llamar la atención sobre el esfuerzo que deben realizar los pacientes negros para obtener una atención médica de calidad.
“Si nos fijamos en la frecuencia con la que los californianos negros alteran su forma de hablar y de vestir para acudir a una visita médica, es una señal de que algo tiene que cambiar”, dijo Shakari Byerly, cuya empresa de investigación, Evitarus, dirigió el estudio.
Un tercio de los pacientes negros afirma que va a las consultas con un acompañante para que observe y abogue por ellos. Y, según el estudio, más de una cuarta parte evita la atención médica simplemente porque creen que no se les tratará bien.
“El sistema nos mira de forma diferente, no sólo en las consultas médicas”, señaló el doctor Michael LeNoir, que no participó en el estudio.
LeNoir, alergista y pediatra de Oakland que fundó, hace casi dos décadas, el African American Wellness Project para combatir las disparidades en salud, no encontró sorprendentes las respuestas, dado que muchos negros han aprendido a hacer esos ajustes de forma rutinaria. “Existe una discriminación generalizada”, dijo, “así que todos aprendemos nuestro papel”.
Existen abundantes pruebas de la desigualdad racial en la atención médica.
del Urban Institute publicado en 2021, reveló que los pacientes negros tienen muchas más probabilidades de sufrir problemas relacionados con procedimientos quirúrgicos que los pacientes blancos no hispanos en el mismo hospital.
publicado en noviembre por la Oficina Nacional de Investigación Económica descubrió que las madres y los bebés negros tenían peores resultados de salud que otros grupos en diferentes niveles de la atención de salud. Y publicado en enero, dirigido por investigadores del Instituto Oncológico Dana-Farber, evidenció que los pacientes afroamericanos e hispanos mayores con cáncer avanzado tienen menos probabilidades de recibir opioides para el dolor que los pacientes blancos no hispanos.
Gigi Crowder, directora ejecutiva de la National Alliance on Mental Illness, en el condado de Contra Costa, dijo que con frecuencia ve retrasos en los diagnósticos de salud mental en pacientes negros.
“Escucho historias sobre cuánto tarda la gente en recibir sus diagnósticos”, contó Crowder. “Muchos no reciben sus diagnósticos hasta seis o siete años después del inicio de su enfermedad”.
Casi un tercio de los encuestados en el estudio de la California Health Care Foundation —que analizó sólo a californianos negros, no a otros grupos étnicos o raciales— declararon haber sido tratados mal por un proveedor de salud debido a su raza o etnia. Una participante dijo que su médico le aconsejó simplemente que hiciera más ejercicio y adelgazara cuando ella le explicó que le faltaba el aire. Finalmente descubrió que tenía anemia y necesitó dos transfusiones de sangre.
“Siento que las voces negras no se escuchan. No se las toma tan en serio”, expresó la mujer a los investigadores. “En este caso, no se me escuchó, y acabó siendo un problema muy grave, de hecho potencialmente mortal”.
Personas con las que KHN habló, que no participaron de la encuesta, describieron experiencias similares.
Shaleta Smith, de 44 años y residente en el sur de California, acudió a una emergencia sangrando, una semana después de dar a luz a su tercera hija. Un médico quiso darle el alta, pero una enfermera llamó al obstetra de Smith para pedirle una segunda opinión. Resultó ser un problema grave que requerió una histerectomía.
“Casi me muero”, dijo Smith.
Años más tarde, en una experiencia no relacionada, su médico de cabecera insistió en que su persistente pérdida de voz y su fiebre recurrente eran síntomas de laringitis. Tras suplicar que la derivaran a un especialista, éste le diagnosticó un trastorno autoinmune.
Smith dijo que no tiene claro si el prejuicio fue un factor en esas interacciones con los médicos, pero siempre tiene que esforzarse para que se tomen en serio sus problemas de salud. Cuando visita a sus médicos, Smith les dice que trabaja en el campo de la medicina y la administración.
Los pacientes negros tienen que preocuparse por buscar médicos que los atiendan mejor.
Ovester Armstrong Jr. vive en Tracy, en el Valle Central, pero está dispuesto a conducir una hora hasta la zona de la Bahía para buscar proveedores que estén más acostumbrados a tratar a pacientes negros y de otras minorías.
“He tratado con médicos que no tienen experiencia en la atención a diferentes culturas, que no son conscientes de las diferencias culturales o incluso de nuestra vida social, del hecho de que nuestros menús son diferentes”, afirmó Armstrong.
Pero es posible que Amstrong no encuentre al médico que busca. Un reveló que la proporción de médicos estadounidenses negros es del 5,4%, lo que supone un aumento de sólo 4 puntos porcentuales en los últimos 120 años.
El proyecto de bienestar de LeNoir proporciona información a los pacientes para que puedan hacer preguntas informadas a sus médicos. Y el California Black Women’s Health Project está contratando “embajadoras” de salud para ayudar a las pacientes negras a navegar el sistema, según Raena Granberry, directora de salud materna y reproductiva de la organización.
Joyce Clarke, de 70 años, quien vive en el sur de California, lleva preguntas escritas cuando va al médico. “Los profesionales de la salud son ante todo personas, por lo que vienen con sus propios prejuicios, ya sean intencionados o no, y eso hace que una persona negra se mantenga en guardia”, afirmó Clarke.
Aunque el estudio arroja luz sobre la forma en que los pacientes negros interactúan con los profesionales médicos, Katherine Haynes, responsable de programas de la California Health Care Foundation, dijo que nuevas investigaciones podrían determinar si las experiencias de los pacientes mejoran.
“Las personas que proporcionan la atención —los médicos— necesitan información oportuna sobre cuál es la experiencia que viven los pacientes”, señaló Haynes.
Esta historia fue producida por , que publica , un servicio editorialmente independiente de la .
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1636520&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>La Casa Blanca anunció este mes que la , declarada a principios de 2020 en respuesta a la pandemia, . Cuando termine, también lo harán muchas de las políticas diseñadas para combatir la propagación del virus.
Hasta ahora, el gobierno federal ha estado comprando vacunas contra covid-19. Recientemente del refuerzo bivalente de Pfizer-BioNTech por alrededor de $30,48 la dosis, y 66 millones de dosis de la versión de Moderna por $26,36 la dosis.
Las personas podrán obtener estas vacunas a bajo costo o sin costo mientras duren los suministros del gobierno. Pero incluso antes de que se estableciera la fecha de finalización de la emergencia pública, el Congreso optó por no otorgar más dinero para mantener sus reservas.
Pfizer y Moderna ya están planeando sus movimientos hacia el mercado comercial. Ambos han indicado que aumentarán los precios, entre , aunque las aseguradoras y los programas gubernamentales de salud podrían negociar tarifas más bajas.
“Vemos una oportunidad de mercado de dos dígitos de mil millones [de dólares]”, dijo recientemente a los inversionistas Ryan Richardson, director de estrategia de BioNTech, en una conferencia de JPMorgan en San Francisco. La compañía espera un precio bruto de $110 por dosis, lo que, según Richardson, “está más que justificado desde la perspectiva de la economía de la salud”.
Esto podría significar decenas de miles de millones de dólares en ingresos para los fabricantes, incluso si la aceptación de las vacunas es lenta. Y los consumidores pagarían la factura, ya sea directa o indirectamente.
Si la mitad de los adultos, aproximadamente el mismo porcentaje que recibe una vacuna anual contra la gripe, tienen refuerzos contra covid a los precios nuevos más altos, según estimó , las aseguradoras, los empleadores y otros pagarían entre $12.4 mil millones y $14.8 mil millones.
En cuanto a los tratamientos para covid, del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) señaló que se espera que los suministros del medicamento Paxlovid comprados por el gobierno duren hasta mediados de año antes de que el sector privado se haga cargo.
El precio de compra a granel del gobierno al fabricante Pfizer fue de $530 por un curso de tratamiento, y aún no se sabe cuánto cobrarán las compañías cuando se agoten los suministros del gobierno.
La porción del nuevo costo de estos productos que se transfiera al consumidor dependerá de su cobertura de salud.
Los beneficiarios de Medicare, de Medicaid, y las personas con cobertura bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) continuarán recibiendo las vacunas contra covid sin costo compartido, incluso cuando termine la emergencia de salud pública y las vacunas compradas por el gobierno.
Es probable que muchas personas con seguro basado en el trabajo tampoco tengan que pagar copagos por las vacunas, a menos que se vacunen por fuera de la red. Las personas con pólizas de corto plazo pueden tener que pagar la totalidad o parte de sus vacunas.
Y las que no tienen seguro deberán pagar el costo total de su bolsillo o buscar vacunas gratuitas o de bajo costo en clínicas comunitarias u otros proveedores. Algunos simplemente no se las aplicarán.
Conseguir lo que podría ser $100 o más para la vacunación será especialmente difícil “si no tienes seguro o tienes un seguro insuficiente; ahí es donde estos aumentos de precios podrían generar disparidades adicionales”, dijo Sean Robbins, vicepresidente ejecutivo de asuntos externos de la Asociación Blue Cross Blue Shield. Esos aumentos, dijo, también afectarán a las personas con seguro, ya que los costos “fluyen a las primas”.
Mientras tanto, expertos en políticas públicas dicen que muchas aseguradoras privadas seguirán cubriendo Paxlovid, aunque los pacientes pueden tener un copago, al menos hasta que alcancen su deducible, tal como lo hacen con otros medicamentos.
Medicaid continuará cubriéndolo sin costo para los pacientes hasta al menos 2024. Pero la cobertura de Medicare hasta que el tratamiento pase por el proceso regular de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), lo que lleva más tiempo que la autorización de uso de emergencia bajo la cual se ha comercializado.
Otra complicación: es probable que las listas de personas sin seguro aumenten durante el próximo año, ya que los estados están listos para restablecer el proceso de determinación regular de la elegibilidad para Medicaid, que se frenó durante la pandemia. A partir de abril, comenzarán a reevaluar si los beneficiarios de Medicaid cumplen con los ingresos y otros factores.
Se estima que entre en todo el país podrían perder la cobertura.
“Esta es nuestra principal preocupación”, dijo , director ejecutivo de L.A. Care, el plan de salud operado públicamente más grande del país con 2,7 millones de miembros.
“Es posible que no se den cuenta de que han perdido la cobertura hasta que vayan a surtir una receta” o busquen otra atención médica, incluidas las vacunas, dijo.
Sobre las pruebas, para las aseguradoras, incluidos los planes de Medicare y de ACA, para cubrir el costo de hasta ocho kits de prueba en el hogar por mes para cada persona en el plan, hasta que finalice la emergencia de salud pública.
Para los consumidores, incluidos los que no tienen seguro, un sitio web del gobierno hasta cuatro kits de prueba por hogar, hasta que se agoten. La administración Biden cambió los fondos para comprar y los puso a disposición a fines de diciembre.
Sin embargo, a partir de mayo, los beneficiarios del Medicare Original y muchas personas con un seguro privado basado en el trabajo tendrán que comenzar a pagarlos de su bolsillo. Algunos planes de Medicare Advantage pueden optar por seguir cubriéndolos. Y los beneficiarios de Medicaid pueden seguir recibiendo los kits de prueba sin costo durante poco más de un año. Las reglas estatales también pueden variar.
En general, el futuro de las pruebas, vacunas y tratamientos para covid reflejará la complicada combinación de cobertura que los consumidores ya navegan para la mayoría de los otros tipos de atención.
“Desde la perspectiva del consumidor, las vacunas seguirán siendo gratuitas, pero para los tratamientos y kits de prueba, muchas personas enfrentarán costos compartidos”, dijo Jen Kates, vicepresidenta sénior de KFF. “Estamos teniendo acceso universal y ahora estamos volviendo a lo que es el sistema regular de salud del país”.
El corresponsal de KHN, Darius Tahir, colaboró con este informe.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1621317&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Este cambio abrupto, que comienza en abril, pondrá a millones de estadounidenses en riesgo de perder la cobertura de salud, amenazando su acceso a la atención y potencialmente exponiéndolos a costosas facturas.
También pondrá presión en las finanzas de hospitales, doctores y otros que dependen de los pagos de Medicaid, el programa federal de salud gerenciado por los estados que cubre a las personas de bajos ingresos y a aquellos con discapacidades.
Casi tres años atrás, cuando covid puso a la economía en caída libre, el gobierno federal acordó enviar miles de millones de dólares para fondos extra de Medicaid a los estados con la condición de que dejaran de sacar gente del programa.
Pero , eliminará gradualmente ese dinero durante el próximo año y pedirá a los estados que reanuden recortes de beneficiarios que ya no califiquen.
Ahora, los estados enfrentan espinosos desafíos: asegurarse de no eliminar a personas que todavía califican, y conectar al resto con otras coberturas.
Incluso antes de la pandemia, los estados luchaban por estar en contacto con los beneficiarios de Medicaid, que en algunos casos no tienen una dirección estable o conexión de internet, no hablan inglés o no priorizan a la salud entre sus múltiples necesidades.
“No pensamos que esto será algo grato o elegante, pero haremos todo lo posible para no perder a nadie en el proceso”, dijo sobre el llamado retiro de Medicaid, Dana Hittle, directora interina de Medicaid en Oregon.
Con la tasa de personas sin seguro de salud a su , revertir eso será doloroso.
La administración Biden que 15 millones de personas —el 17% de los inscriptos— perderá la cobertura de Medicaid o CHIP, el Programa de Seguro de Salud Infantil, a medida que el programa vuelve a sus operaciones normales.
Mientras que muchos de esos 15 millones perderán la cobertura porque ya no califican, a cerca de la mitad se les cancelará el beneficio por razones de procedimiento como no responder a pedidos de actualización de datos, indicó un informe federal.
Ciertos estados se verán particularmente afectados: el registro en el Medicaid y CHIP de Nevada ha aumentado un 47% desde febrero de 2020. Muchos se inscribieron al comienzo de la pandemia, cuando la tasa de desempleo del estado se disparó a 30%.
Comúnmente, las personas entran y salen de Medicaid todo el tiempo. Los estados, que tienen una flexibilidad significativa en la forma en que ejecutan sus programas, generalmente experimentan una “éxodo” significativo a medida que cambian los ingresos de las personas y ganan o pierden la elegibilidad.
El proceso de sacar personas de Medicaid se desarrollará durante más de un año.
Las personas que pierdan la cobertura de Medicaid —en los más de 30 estados cubiertos bajo el mercado de seguros de salud federal— tendrán hasta el 31 de julio de 2024 para inscribirse para cobertura en los mercados establecidos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), según anunciaron los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el 27 de enero.
No es claro si los estados que gerencian sus propios mercados de seguros ofrecerán la misma extensión para la inscripción abierta.
Incluso los estados que ya están actuando para asegurarse que las personas no se queden sin cobertura dicen que la transición será dura.
Solo en California, el gobierno estatal pronostica que al menos 2 millones de personas de los 15 millones que están en el programa hoy perderán Medicaid ya sea porque ya no son elegibles o porque no se reinscribieron.
“Sabemos que va a ser una carrera de obstáculos”, dijo Mark Ghaly, secretario de Salud y Servicios Humanos de California. “Estamos haciendo todo lo posible para estar preparados”.
En un esfuerzo a cuatro manos, los estados organizan planes de salud de Medicaid, doctores, hospitales, mercados de seguros estatales, y un surtido de grupos sin fines de lucro, incluyendo escuelas e iglesias, para llegar a las personas en riesgo de perder la cobertura.
Los estados también usarán las redes sociales, televisión, radio y anuncios, así como sitios web y aplicaciones para conectarse con los beneficiarios. Esto además de cartas y correos electrónicos.
Nevada ha desarrollado una aplicación de celular para comunicarse con los miembros, pero hasta ahora solo 15,000 de los 900,000 enrolados en Medicaid se han registrado.
“La naturaleza temporal de la población de Nevada significa que mantener un contacto apropiada ha sido difícil”, concluyó de noviembre. Al menos una de cada 4 cartas enviadas a los beneficiarios fueron devueltas como “dirección equivocada”.
La ley que permite que los estados comiencen a cancelar la inscripción de los beneficiarios de Medicaid no elegibles el 1 de abril prohíbe que se cancele la inscripción de cualquier persona porque el correo se devolvió hasta que el estado haya hecho un “esfuerzo de buena fe” para comunicarse con la persona al menos de otra manera, como por teléfono o correo electrónico.
Para reducir la interrupción de la cobertura, la ley requiere que los estados cubran a los niños en Medicaid y CHIP por 12 meses más allá de los cambios en circunstancias, pero esa provisión no entra en vigencia por casi un año.
Los estados le otorgarán a los beneficiarios 60 días para responder a los pedidos de información antes de sacarlos del programa, dijo Jack Rollins, director de política federal de la Association of Medicaid Directors.
Los estados usarán bases de datos del gobierno como las del IRS o la administración del seguro social para chequear la elegibilidad en base a los ingresos para que puedan renovar la cobertura de algunas personas automáticamente sin tener que contactarlos. Pero algunos estados no están aprovechando al máximo estas bases de datos.
Los estados tienen hasta febrero para enviar su plan de “retiro” de Medicaid a los CMS, que controlará el proceso. Lo que es claro hasta ahora es que algunos estadios están haciendo mucho más que otros para mantener a la gente con seguro.
Oregon planea permitir que los niños permanezcan en Medicaid hasta los 6 y permitirá a todos los demás hasta dos años de elegibilidad independientemente de los cambios en los ingresos y sin tener que volver a presentar una solicitud. Ningún otro estado ofrece más de un año de elegibilidad garantizada. También está creando un plan de salud subsidiado que cubriría a todo aquel que ya no califique pero tenga un ingreso annual por debajo del 200% del nivel federal e pobreza, es decir $29,000 para un individuo, dijeron oficiales. El programa tendrá beneficios similares a Medicaid a bajo costo o sin costo para los inscriptos.
Rhode Island pasará automáticamente a las personas que ya no sean elegibles para Medicaid, y con ingresos anuales por debajo del 200% de la tasa de pobreza, a un plan de ACA, y pagarán sus primeros dos meses de primas. Los funcionarios estatales esperan que el cambio sea fluido para muchos afiliados porque se cambiarán entre planes de salud administrados por la misma compañía.
California pasará a algunas personas en el mercado estatal, Covered California. Los afiliados tendrán que estar de acuerdo y pagar una prima si no califican para un plan gratuito. Sin embargo, la prima podría ser tan baja como $10 al mes, dijo Jessica Altman, su directora ejecutiva. “Queremos que sea más fácil decir sí a la cobertura”, agregó.
Pero los expertos se preocupan por lo que sucederá con los beneficiarios de Medicaid en Florida.
Florida no tiene su propio mercado de ACA. Como en la mayoría de los estados, sus residentes usan el sitio federal para comprar estos planes. Como resultado, la transferencia de personas de Medicaid al mercado puede no ser tan eficiente como lo sería si involucrara a dos agencias estatales que trabajan juntas regularmente, dijo Jodi Ray, directora de Florida Covering Kids and Families, una organización sin fines de lucro que ayuda a las personas a encontrar cobertura.
Otra preocupación para los defensores es que Florida utiliza menos las bases de datos del gobierno que otros estados para verificar los ingresos de los afiliados. “Hacemos que todos pasen por el mismo proceso para volver a inscribirse en lugar de utilizar todos los datos aceptables”, dijo Ray.
Florida generalmente tarda semanas en procesar las solicitudes de Medicaid, mientras que algunos estados lo hacen en un día, dijo.
El plan de retiro de Medicaid de Florida ilustra la dificultad de llegar a los beneficiarios. El plan dijo que, desde 2020, el estado ha identificado 850,000 casos en los que los beneficiarios de Medicaid no respondieron a las solicitudes de información.
Los funcionarios de Medicaid en Florida no respondieron a los pedidos de comentarios.
Mientras los funcionarios estatales se esfuerzan por manejar el retiro, los proveedores de atención médica se preparan para las consecuencias.
Dennis Sulser, director ejecutivo de Youth Dynamics, con sede en Billings, Montana, que brinda servicios de salud mental a muchos niños con Medicaid, espera que algunos pierdan la cobertura porque perderse en el proceso.
Eso podría dejar a los pacientes sin poder pagar y a la organización sin fines de lucro esforzándose financieramente para tratar de evitar que los niños enfrenten una interrupción en el tratamiento.
“Si tuviéramos que dar de alta a un niño que está en nuestro hogar de cuidado grupal, y solo está a la mitad del proceso, y no tiene todos los fundamentos del apoyo de atención necesario, eso podría ser trágico”, dijo Sulser.
Los corresponsales de KHN Daniel Chang en Florida; Angela Hart en California; Katheryn Houghton en Montana; Bram Sable-Smith en Missouri; y Sam Whitehead en Georgia, colaboraron con esta historia.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1616284&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Tenía fiebre alta, le dolía la cabeza y el cuerpo, y parecía desorientado, según contó Sarah. Los Dudley tenían que tomar una decisión: ir a la sala de emergencias del hospital (ER) o a una clínica de urgencias cerca de su casa en Des Moines, Iowa.
“En la ER tardan cinco, seis, siete horas antes de que te vea un médico, dependiendo de cuánta gente haya”, dijo Sarah. “Sé que puedo ir a una clínica de urgencias y que me vean en una hora”.
Según documentos judiciales, en la clínica, un asistente médico diagnosticó erróneamente a Joseph con gripe. Su estado empeoró. Pocos días después fue hospitalizado por meningitis bacteriana y quedó en coma inducido. Sufrió varios derrames cerebrales, perdió la audición en un oído y ahora tiene problemas para procesar la información. La familia interpuso una demanda y un jurado les concedió $27 millones, aunque los demandados han solicitado un nuevo juicio.
Su caso refleja un problema del sistema sanitario estadounidense: las personas heridas o enfermas deben decidir con cuidado, en un momento de estrés, cuál es el mejor lugar para buscar ayuda. Y deben tomar esa decisión en medio de un número creciente de opciones.
Ir a un centro equivocado puede acarrear facturas médicas más al tas e inesperadas, y a una mayor frustración. A menudo, los pacientes no saben qué tipo de servicios ofrecen los distintos centros ni el nivel de atención que necesitan, y una elección desinformada es “una receta para malos resultados”, afirmó , directora de la National Patient Advocate Foundation, una organización sin fines de lucro que defiende los derechos de los pacientes.
“Hemos creado un sistema sanitario laberíntico, que funciona para maximizar las ganancias”, señaló Donovan. “Y lo hace creando un sistema ambiguo y difícil de navegar, que constantemente impone más costos a los pacientes”.
Pero los operadores de estas clínicas, cuyo modelo son los beneficios sin riesgos, y que actúan como alternativa a las emergencias hospitalarias, tienen pocos incentivos para facilitar el proceso a los pacientes.
“Vivimos en un mundo de pago por servicio, así que cuantos más pacientes atiendes, más dinero ganas”, dijo , economista de salud en Rice University. “Si vas a abrir uno de estos centros —incluso si eres una organización no lucrativa—, lo que buscas es obtener ingresos”.
El número de clínicas de urgencias en Estados Unidos ha estado creciendo un 8% cada año entre 2018 y 2021, según la Urgent Care Association (UCA). Pero los servicios y el nivel de atención ofrecidos pueden variar mucho según la clínica. En su , UCA declara que trabaja para ayudar a un público más amplio a entender lo que es una atención urgente.
, que opera clínicas de atención urgente en el este y centro de Estados Unidos, anuncia su capacidad para tratar alergias, lesiones menores, resfriados y gripe. , otro de los principales operadores de atención urgente, afirma que sus clínicas tratan problemas similares, pero que los servicios pueden variar dependiendo de la ubicación. Según la , algunas clínicas ofrecen laboratorios y radiografías; otras tienen “equipos de diagnóstico más avanzados”.
Ho afirmó que las clínicas de urgencias pueden proporcionar un servicio más rápido y más barato. En cambio, las urgencias independientes por servicios similares.
Los servicios de emergencia independientes (un establecimiento certificado que está estructuralmente separado del hospital) son , aunque los datos sobre su número exacto son confusos. Algunos pertenecen a hospitales, otros son independientes; algunos están abiertos 24 horas al día, los 7 días a la semana, otros no. Aunque suelen estar atendidos por médicos con formación en medicina de urgencias, , a pesar de que cobran a los pacientes elevadas facturas.
El , profesor de política sanitaria de la Facultad de Medicina de Harvard, dijo que los pacientes no siempre han tenido tantas opciones. Aseguró que, a pesar de que hay mucho para elegir, la industria tiende a derivar a los pacientes al nivel de atención más alto y más caro.
“¿Qué es lo que probablemente escuchas cuando llamas a tu médico de cabecera mientras esperas al teléfono? ‘Si cree que su vida está en peligro, llame al 911′”, explicó Mehrotra. “Para evitar riesgos se empuja constantemente a la gente al servicio de urgencias”.
La ley federal obliga a las emergencias de los hospitales que participan en Medicare a atender a cualquier persona que se presente. La Ley de Tratamiento Médico de Urgencia y Trabajo, también , se aprobó en 1986 en parte para impedir que los hospitales trasladaran a pacientes no asegurados, o cubiertos por Medicaid, a otros centros, antes de estabilizarlos.
Pero, a veces, la falta de directrices claras sobre la aplicación de la ley impide a los médicos de urgencias derivar a los pacientes a centros más adecuados, según los doctores. La ley no afecta a las clínicas de urgencias y se aplica de forma incoherente a los servicios de emergencias independientes.
La ley crea incertidumbre entre los médicos de emergencias de los hospitales, según el , médico de emergencias de Lexington, Kentucky. A quienes les gustaría derivar a los pacientes a centros con niveles de atención más bajos, cuando proceda, les preocupa entrar en conflicto con la EMTALA.
“Su objetivo es proteger al consumidor”, afirmó Stanton. “Pero tiene un efecto secundario: hay algo que me gustaría decirte, pero la ley federal dice que no puedo”.
Según Stanton, EMTALA podría actualizarse para permitir a los médicos de emergencias de los hospitales (ER) ser más abiertos con los pacientes sobre el nivel de atención que necesitan y si la ER es el mejor —y más barato— lugar para conseguirlo.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la agencia federal que vela por el cumplimiento de la ley, se mostraron dispuestos a colaborar con los hospitales en la comunicación con los pacientes, pero no dieron detalles sobre iniciativas concretas.
Y las iniciativas para informar a los pacientes no siempre aclaran la confusión.
Pongamos como ejemplo, la cadena de urgencias , que ofrece una lista de las enfermedades que trata y una .
Karolina Levesque, enfermera especializada de MedExpress en Kingston, Pennsylvania, afirmó que sigue atendiendo a pacientes con síntomas graves, como dolor torácico, que deben ser remitidos a una ER. Esos pacientes se sienten frustrados cuando se les envía a otro sitio.
“Algunos dicen: ‘Bueno, quiero que me devuelvan el copago. No han hecho nada por mí'”, explicó Levesque.
Algunos pacientes, como Edith Eastman, de Decatur, Georgia, dicen que agradecen cuando los proveedores se dan cuenta de sus limitaciones. Cuando Eastman recibió una llamada, en febrero pasado, diciendo que su hija se había lastimado el brazo en el colegio, lo primero que pensó fue en llevar a Maia, de 13 años, a un centro de urgencias.
Una clínica local había atendido a Maia cuando se rompió el brazo anteriormente, y Eastman pensó que podrían ayudarla de nuevo. En cambio, preocupados porque la fractura era compleja, derivaron a Maia a una emergencia y le cobraron $35 por la visita.
“En la clínica me dijeron: ‘Mire, esto está por encima de nuestro nivel’. No se limitaron a ponerle un parche y enviarla a casa”, contó Eastman.
Todas las partes del sistema sanitario deben contribuir a aclarar la confusión, según los activistas. Las compañías de seguros pueden informar mejor a sus asegurados. Las clínicas de atención urgente y las salas de urgencias independientes pueden ser más transparentes sobre los tipos de servicios que ofrecen. Los pacientes pueden informarse más para tomar mejores decisiones.
De lo contrario, las soluciones serán irregulares, como la efímera , que opera hospitales y centros de urgencia en el área de Tampa, Florida. Lanzada en 2019, el esfuerzo por educar a los pacientes .
“Tengo gripe: atención de urgencia. Tengo peste: atención de emergencia”, decía un anuncio.
Ayudar a los pacientes a autoevaluarse significa que BayCare puede reservar sus recursos de emergencia, más caros, para los pacientes que realmente los necesitan, dijo Ed Rafalski, director de estrategia y marketing.
Pero otros hospitales solo ven competencia en la entrada de nuevos operadores en sus mercados.
“Si tienes una clínica de atención de urgencias frente a tu servicio de emergencias (ER), vas a perder parte de tu negocio por el mero hecho de que esté allí”, añadió Rafalski.
Donovan, la defensora del paciente, dijo que ese tipo de mentalidad perpetúa la confusión que, en última instancia, es perjudicial para los pacientes.
“Si te rompes una pierna, no es razonable preguntarse: ‘¿Buscaste en Google si lo adecuado es una urgencia o una emergencia?”, dijo. “No, lo que necesitas es que te atiendan lo antes posible”.
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