Hace unas semanas, los reguladores estatales impusieron una multa récord de a L.A. Care, el plan de atención administrada de Medi-Cal más grande de California, por no garantizar una atención adecuada y por permitir retrasos en el tratamiento que amenazaban la salud de los beneficiarios.

Defensores de pacientes esperan que la medida indique  que, de ahora en más, habrá una aplicación más estricta contra otras aseguradoras de Medi-Cal, que tienen muchas de las mismas deficiencias por las que los reguladores acaban de multar a L.A. Care.

Veinticinco planes de atención administrada en todo el estado brindan atención a de los más de 14 millones de californianos inscritos en Medi-Cal, y con frecuencia se acusa al estado de no responsabilizar a los planes por una atención deficiente. Los miembros de Medi-Cal se encuentran entre las personas más vulnerables del estado: pueden enfrentar barreras idiomáticas y culturales, y tienen tasas desproporcionadamente altas de enfermedades crónicas.

El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, en inglés) del estado, que administra Medi-Cal, está redactando de atención administrada, programado para entrar en vigencia en 2024, que según funcionarios mejorará la atención al exigir estándares más altos a los planes de salud participantes. El estado espera reducir las disparidades de salud y mejorar los resultados de salud al reforzar la vigilancia y el cumplimiento.

“Están tratando de hacer más, y eso es realmente positivo”, dice Abbi Coursolle, abogada senior del en Los Ángeles. “Obviamente, tienen mucho más que hacer”.

El DHCS y el Departamento de Atención Médica Administrada del estado, que también regula los planes de atención médica administrada de Medi-Cal, iniciaron investigaciones coordinadas de L.A. Care, basadas en parte en que destacó demoras prolongadas, a veces mortales, en la atención en las instalaciones administradas por el Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles. Esa agencia opera el sistema de red de seguridad pública del condado y tiene un contrato para brindar atención a cientos de miles de miembros de L.A. Care. En sus investigaciones, los reguladores estatales también se basaron en la información que les proporcionó L.A. Care (mismo).

El hecho de que confiaran en estas fuentes, dice Coursolle, plantea dudas sobre la eficacia de su propia vigilancia y auditoría.

El 4 de marzo, el Departamento de Atención Médica Administrada impuso a L.A. Care una multa de $35 millones, más del triple de su multa anterior más alta. El Departamento de Servicios de Atención Médica recaudó $20 millones, casi ocho veces su récord anterior.

El estado citó a L.A. Care por más de 100,000 infracciones, incluidas respuestas tardías a las quejas y apelaciones de los pacientes, autorizaciones demoradas o denegadas para atención médica necesaria y la falta de garantía de que la agencia de servicios de salud del condado cumpliera con las normas de atención al paciente. El Departamento de Salud Pública de California, que regula los hospitales y otras instituciones de atención médica, no respondió a una pregunta sobre si está investigando alguna de las instalaciones médicas del condado.

Al anunciar estas multas, los directores de las agencias estatales dijeron: “La magnitud de las violaciones de L.A. Care, que han resultado en daños para sus miembros, requiere una acción inmediata”. El plan de salud tiene 2,4 millones de beneficiarios de Medi-Cal.

“La reciente acción contra L.A. Care indica que el DHCS tiene la intención de ejercer su autoridad para proteger a nuestros beneficiarios de Medi-Cal”, me dijo Anthony Cava, vocero del departamento, en un correo electrónico.

John Baackes, director ejecutivo de L.A. Care, dice que el plan no cuestiona los hallazgos. “Lo que estamos cuestionando es el monto de las multas, que creemos que no son razonables”, dijo Baackes. La disputa podría tardar meses, o incluso años, en resolverse.

En un comunicado emitido después que se anunciaran las multas, L.A. Care señaló los pagos notoriamente bajos de Medi-Cal a los proveedores y dijo que las sanciones crean “otro obstáculo financiero más para un plan de salud pública que es una parte crucial de la red de seguridad de la atención médica”.

Aunque L.A. Care ha generado millones de dólares en ganancias en los últimos años, reportó una pérdida de en el año fiscal 2020. Pero el plan puede sortear las multas. A fines del año pasado, su patrimonio neto tangible, una medida clave de solvencia, era que el mínimo requerido por ley.

Las violaciones descritas por los reguladores son dolorosamente familiares para Theresa Grant, una residente de Culver City sobre la que escribí a fines del año pasado y que de un dolor debilitante en su caja torácica. Las violaciones son “horrorosas”, dice, “y creo que es muy cierto”.

Pero Grant cree que los médicos especialistas que no han podido o no han querido ayudarla tienen gran parte de la culpa. “Sabes cuánto tiempo he estado lidiando con mi problema”, me dijo. “Ha pasado más de un año y no se está haciendo nada”.

A pesar de las sanciones significativas impuestas a L.A. Care, los defensores de los consumidores y algunos legisladores estatales creen que California necesita la autoridad para imponer sanciones aún mayores.

Un proyecto de ley patrocinado por el grupo de defensa del consumidor aumentaría muchas de las multas que los reguladores estatales de planes de salud pueden imponer en al menos diez veces. Los partidarios dicen que la legislación, , es necesaria porque la cantidad que el departamento puede imponer legalmente a los planes de salud no ha aumentado, en algunos casos, desde 1975.

“Queremos asegurarnos de que las compañías de seguros no vean estas multas solo como el costo de hacer negocios”, dice el autor del proyecto de ley, el senador estatal Scott Wiener (demócrata de San Francisco). “Al aumentarlas, se vuelven menos un costo comercial y más un incentivo real para cumplir con la ley”.

Las multas impuestas a L.A. Care son atípicas debido a su magnitud, determinada en parte por la gran cantidad de infracciones. “Por cada multa como esa, hay muchas que son dramáticamente más bajas”, dice Wiener. “No me gustaría depender de un solo caso y decir: ‘Oh, no hay problema, porque recibieron una gran multa’”.

Wiener agrega que otro factor importante para mantener la presión sobre los planes de salud son las quejas de los consumidores, que pueden ayudar a llamar la atención de los reguladores, y de los propios planes, sobre los problemas.

Pero mostró que las apelaciones de los consumidores por atención denegada son extremadamente raras.

Si tienes un problema con su plan de salud o quieres apelar una demora o denegación de cobertura, un buen lugar para comenzar es el Departamento de Atención Médica Administrada (888-466-2219 o ).

El estado también tiene un ombudsman para la atención administrada de Medi-Cal (888-452-8609 o MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov ).

También puedes probar (888-804-3536 o ), que ayuda a las personas con planes de salud públicos y privados. Ofrece asesoramiento gratuito, brinda servicios legales, y puede ayudarte a preparar los documentos para una apelación.

Tanto los reguladores como los planes de salud dicen con frecuencia que están trabajando en nombre del paciente. Entonces, si no estás recibiendo la atención que necesitas, levántate y sé parte de la solución.

Esta historia fue producida por KHN, que publica , un servicio editorialmente independiente de la .

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Pero entrevistas con docenas de terapeutas de Kaiser Permanente, pacientes y expertos de la industria pintan un cuadro preocupante de mejoras superficiales que se ven bien en el papel, pero que no se traducen en una atención más efectiva y accesible. Muchos pacientes todavía tienen dificultades para acceder al tratamiento, a menudo esperando dos meses entre sesiones de terapia.

Los terapeutas de Kaiser dicen que la HMO sabe cómo jugar con el sistema establecido por los reguladores de California para medir el progreso sin mejorar significativamente la atención. Describen un modelo que se basa en entrevistas superficiales, realizadas desde centros de llamadas, para mostrar una mejora en los tiempos de respuesta a los pacientes que buscan la primera cita, pero luego no cumplen con la atención de seguimiento en tiempo y forma.

“La primera cita no es comenzar el tratamiento. Sólo significa que el paciente tiene que explicar su experiencia varias veces”, dijo Kirstin Quinn Siegel, terapeuta matrimonial y familiar licenciada de la clínica de Kaiser en Richmond. “No es una manera de mejorar el servicio de salud mental. Es una forma de mejorar sus números”.

La situación ha provocado una huelga de cinco días, en la semana del 16 de diciembre, que involucra a miles de profesionales de salud mental de Kaiser que exigen más tiempo para tareas administrativas, salarios más altos y tiempos de espera más cortos para las citas de los pacientes.

Según varios terapeutas, una preocupación particular es un programa de telesalud llamado “Connect 2 Care”. A los pacientes que llaman con un problema de salud mental se les ofrece una cita, a veces ese mismo día, para una evaluación de admisión realizada por teléfono con un terapeuta.

Las llamadas de admisión, que duran aproximadamente 30 minutos, cuentan para cumplir con la regulación estatal de “acceso rápido”, que requiere que los pacientes reciban una cita inicial urgente en 48 horas y una cita no urgente antes de 10 días. Pero una entrevista de admisión estándar suele durar al menos una hora y la realiza en persona un terapeuta que debe establecer un tratamiento, según la Asociación Americana de Psicología. Estas visitas generalmente incluyen un historial médico completo, una evaluación del estado mental, un diagnóstico inicial y establecer un tratamiento.

En contraste, Kaiser ha abierto grandes centros de llamadas en Livermore y San Leandro donde los terapeutas de “Connect 2 Care” hacen la primera consulta por teléfono. Los pacientes hablan con estos terapeutas sólo una vez. Para programar una cita de seguimiento, a menudo esperan de cuatro a ocho semanas para ver a un terapeuta en persona que les proporcionará atención continua. Cuando finalmente llegan a ver a alguien, dijeron Siegel y otros, el paciente cuenta su historia de nuevo, y el nuevo terapeuta tiene que hacer otra evaluación. Muchos pacientes reportan meses de espera entre cada cita.

Cuando pregonan mejoras en la atención de salud mental, funcionarios de Kaiser señalan que el sistema cumplió con el requerimiento de acceso rápido del estado en más del 90% de los casos en 2019. Pero los terapeutas dicen que programas como “Connect 2 Care” tienen más que ver con la buena burocracia que con la buena medicina.

Michael Torres, psicólogo infantil de la clínica San Leandro, señaló que cuando se trata de terapia continua, poco ha cambiado en los 17 años que ha trabajado en Kaiser. Su agenda es tan apretada que puede ver a sus pacientes sólo cada cuatro a seis semanas, incluso cuando un niño sufre una depresión severa y debiera recibir atención semanal. “Es desgarrador”, dijo. “Los casos empeoran, se prolongan los síntomas, y profesionalmente no es ético”.

Torres también tiene un consultorio privado, donde dice que algunos de sus pacientes de Kaiser eligen verlo con más frecuencia pagando de su bolsillo. “Entonces, los que obtienen mejores servicios son los que pueden pagarlo”, agregó.

Kenneth Rogers, psicólogo de Kaiser en el área de Sacramento, explicó que sus opciones son ver a sus pacientes una vez cada dos meses o apretarlos después del horario regular. “No importa en qué trabajes, en ocho semanas pierdes mucho. Para la mayoría de los pacientes, se necesita un seguimiento regular”, apuntó.

“Yo le digo a la gente que, si tienen problemas serios de salud mental, no vayan a Kaiser”, expresó Augie Feder, terapeuta que dejó Kaiser el año pasado y tiene un consultorio privado en Berkeley.

Mientras que las quejas sobre el cuidado inadecuado de la salud mental siguen siendo comunes en todo el sistema de salud de Estados Unidos, Kaiser, con sede en Oakland, ha sido objeto de un escrutinio particular por parte de los reguladores de California en los últimos años, en parte porque sus terapeutas han sido agresivos a la hora de documentar los problemas.

En 2013, el Departamento de Atención Médica Administrada del estado descubrió que Kaiser estaba afectando sistemáticamente a los pacientes que buscaban tratamiento de salud mental en violación de la ley de paridad del estado, y les impuso una multa de $4 millones. En 2015, los reguladores citaron de nuevo a Kaiser y descubrieron que para ver a un psiquiatra o terapeuta. En 2017, el estado ante la persistencia de los problemas. Esta vez, las partes llegaron a un acuerdo que requería que Kaiser contratara a un consultor externo por tres años para mejorar el acceso y la supervisión.

Desde entonces, el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud, que representa a 3,600 terapeutas de salud mental de Kaiser en California —incluyendo psicólogos, terapeutas de pareja y familiares, trabajadores sociales y enfermeras psiquiátricas— ha seguido enfrentándose a Kaiser por lo que el sindicato considera fallas continuas.

“Kaiser se limita a hacer que cumple”, dijo Fred Seavey, director de investigación del sindicato. Pero aún no hay suficientes terapeutas para satisfacer la demanda de los pacientes, señaló, y añadió que, a pesar de los $79,700 millones de ingresos operativos en 2018, Kaiser utiliza un “modelo de austeridad” en el que el sistema raciona la atención mediante la distribución anticipada de recursos para las citas iniciales a expensas de la atención continua.

Según una entre 759 terapeutas de Kaiser en abril, el 71% dijo que los tiempos de espera para las citas en sus clínicas había empeorado en los últimos dos años; sólo el 4% dijo que las citas semanales individuales estaban disponibles para los pacientes que las necesitaban. El sindicato ha recopilado de pacientes que afirman que no han podido acceder a una atención de salud mental adecuada.

En una carta de septiembre a la Asociación Americana de Psicología, Kaiser acusó al sindicato de llevar “una campaña de presión pública… para presionar a la gerencia de Kaiser Permanente a que aceptara sus demandas económicas”.

“Nos esforzamos como el que más por solucionar este asunto nacional”, explicó el doctor Don Mordecai, psiquiatra y líder nacional de Kaiser Permanente en salud mental y bienestar. “Somos conscientes de nuestros retos”, dijo. Los índices de depresión, ansiedad, suicidio y adicción se han disparado en todo el país en los últimos años, y ha sido difícil satisfacer la demanda, agregó.

Además, dijo Mordecai, existe una escasez de trabajadores de salud mental que retrasa la contratación. Kaiser ha aumentado su fuerza laboral de salud mental en California en un 30% desde 2015, pero la membresía ha crecido un 23% durante el mismo período, provocando un cambio insignificante en la proporción de pacientes por terapeuta. El programa “Connect 2 Care” ofrece a los pacientes acceso rápido a un profesional de salud mental, señaló Mordecai, y las encuestas muestran que la satisfacción de los pacientes es alta.

Kaiser ha lanzado una iniciativa para capacitar a 140 terapeutas al año y ha asignado $10 millones para ampliar su programa de formación de posgrado. También ha contratado a proveedores externos, incluyendo Beacon Health Options y Magellan Health, para mejorar el acceso a la atención.

Mordecai dijo que parte del problema es la mentalidad de que todos los pacientes con depresión o ansiedad deben recibir terapia individual a largo plazo. “Eso está pasado de moda”, apuntó. “Nunca habrá suficientes proveedores para hacer eso”. En cambio, argumentó, muchos pacientes con problemas moderados de salud mental deberían recibir tratamiento en un espacio de atención primaria.

En contraste con la encuesta sindical, el vocero de Kaiser, Vincent Staupe, dijo que una revisión de las visitas posteriores a la primera evaluación encontró que se atiende a los pacientes más del 84% de las veces, según las recomendaciones documentadas de los terapeutas.

Pero varios terapeutas de Kaiser dijeron que el sistema de registros electrónicos que genera esa estadística es engañoso.

“Si le dices eso a un terapeuta en cualquier clínica de Kaiser se asombrará, porque no es cierto”, dijo Siegel, de la clínica de Kaiser en Richmond. “Prácticamente no hay un terapeuta que vea a sus pacientes tan a menudo como recomiendan”.

Cuando los terapeutas introducen la fecha de la próxima cita de un paciente en la plantilla del sistema de registros médicos electrónicos, por ejemplo, aparece en la lista de “opciones de tratamiento recomendadas”, cuando la fecha se basa realmente en la disponibilidad de citas, comentó Siegel.

“Según ese lenguaje parece que el terapeuta recomienda que el paciente regrese en cuatro, seis u ocho semanas, algo que un médico casi nunca recomendaría”, aseguró Siegel.

Siegel dijo que los terapeutas en Richmond y en otros lugares están insertando su propio lenguaje que especifica la frecuencia de las citas clínicamente apropiadas (generalmente semanales o quincenales) antes de escribir la fecha de la “próxima cita disponible”.

Cuando se le preguntó sobre el tema, Marc Brown, vocero de Kaiser, dijo: “Tenemos numerosas plantillas dentro del registro de salud mental, y cambian constantemente para hacerlas más útiles”. Reiteró que las recomendaciones son determinadas y registradas “únicamente por los médicos”.

Los pacientes contactados por Kaiser Health News describieron la frustración de tratar de obtener ayuda a través de Kaiser Permanente: llamadas a terapeutas en vano, horas en espera, meses de tratamiento retrasados.

Matthew Wasserman contó que estaba “encantado de unirse a Kaiser” cuando se inscribió en enero de 2019. “Escuché que la atención médica era excelente, pero todos me dijeron que la de salud mental era muy mala”, dijo Wasserman, de 36 años, residente de Los Angeles.

Wasserman sufre de ansiedad y sabía que unirse a Kaiser significaba renunciar a las citas semanales con su terapeuta de toda la vida. Llamó a Kaiser una semana después del comienzo de su cobertura para hacer una cita. Después de una cita inicial, se le dijo que el seguimiento sería dentro de tres a cuatro meses. Y que alguien de Beacon Health se pondría en contacto.

Wasserman esperó más de una semana, pero nadie llamó. Empezó a contactar con terapeutas en el directorio en línea de Beacon. De los 30 a 40 que llamó, cinco devolvieron la llamada. Tres no podían atenderlo. Los otros dos tenían tiempo al mediodía, pero Wasserman no podía faltar al trabajo.

Así que llamó a Beacon y esperó casi dos horas al teléfono. Dos semanas después, recibió un correo electrónico con una lista de tres proveedores adicionales. Ninguno devolvió su llamada.

“Sufro de ansiedad, así que encontrar tiempo en el trabajo para llamar y revisar toda la información sobre mi atención de salud una y otra vez, fue muy duro”, aseguró Wasserman.

Sólo después de presentar una queja oficial, Kaiser encontró un terapeuta que podía verlo de forma continua. Habían pasado casi cuatro meses desde su solicitud inicial.

Para otros pacientes, las consecuencias han sido más extremas.

En junio de 2017, Kevin Dickens, de Alameda, estaba deprimido, ansioso y suicida. “Mi esposa llegaba a casa y me encontraba acurrucado en un rincón”, contó Dickens, de 42 años. Su médico de atención primaria le recetó Prozac, pero Kaiser dijo que no tenía citas de terapia disponibles.

En su lugar, se le envió una lista de 20 proveedores contratados. “Me tomó dos semanas repasar la lista, y todos los médicos me rechazaron”, dijo. Llamó a Kaiser y le enviaron otros 20 nombres, pero de nuevo no pudo conseguir una cita.

Dickens llamó por tercera vez y consiguió cita con un psiquiatra tres semanas después, casi nueve semanas desde su solicitud inicial. Fue a la cita, pero tres días después intentó suicidarse y fue hospitalizado.

Después de recibir el alta, Kaiser lo puso en contacto con un terapeuta que podía verlo cada seis semanas. “Sentí que necesitaba cada dos semanas”, contó. “Pero no había nada que pudiera hacer”.

La Asociación Americana de Psicología no hizo comentarios sobre el modelo de Kaiser Permanente. Pero Lynn Bufka, directiva de la organización, dijo que todos los estudios sobre la eficacia de la terapia se basan en citas que se realizan al menos una vez a la semana. “Por lo tanto, se plantea la cuestión de si la psicoterapia puede ser efectiva cuando se ve a alguien cada cuatro o seis semanas”, apuntó Bufka.

Shelley Rouillard, directora del Departamento de Atención Médica Administrada de California, dijo que su departamento aún no ha analizado si los pacientes pueden acceder a las citas de seguimiento y aseguró que tendrá más información después de una próxima encuesta. Aun así, añadió, Kaiser ha hecho mejoras desde 2017 y ha cumplido con las pautas establecidas en el acuerdo de conciliación. No quiso compartir detalles, argumentando que éstos no se hacen públicos.

“Eso no significa que los pacientes no tengan problemas para obtener servicios”, indicó Rouillard. “Eso sucede en todo el sistema de salud”.

El acceso a una terapia ambulatoria asequible sigue siendo un problema nacional.  de Milliman, una consultora de salud, encontró que los estadounidenses eran dramáticamente más propensos a recurrir a proveedores fuera de la red para la atención de salud mental que para otras condiciones debido a redes de proveedores inadecuadas.

Pero dado el dominio que tiene Kaiser del mercado en California, y su reputación como un modelo de atención integrada, los críticos del sistema dicen que las continuas deficiencias en la atención de salud mental son tan perjudiciales como inaceptables.

“Lo que les preguntaría a los ejecutivos de Kaiser es, ‘¿enviarías a un ser querido a nuestra clínica? ¿Querrías que a un familiar con depresión severa o ansiedad debilitante o alguna otra condición de salud mental se le diera cita una vez cada seis u ocho semanas?’”, expresó Siegel. “Seguro que no. Creo que querrían que sus seres queridos recibieran más tratamiento del que somos capaces de proporcionar”.

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Durante tres décadas, han trabajado para un plan de atención administrada de Medicaid, Community Health Group, atendiendo a casi 300,000 pacientes pobres y discapacitados en el condado de San Diego bajo un contrato estatal financiado en su totalidad por contribuyentes. Han obtenido en atención del paciente.

Y en el proceso, han ganado millones de dólares.

Juntos, Díaz y García ganaron $1.1 millones en 2016 y recibieron más de $5 millones desde 2012, según las declaraciones de impuestos y los datos de su compañía. La compensación de Díaz como CEO superó el salario de varios colegas en planes más grandes en 2016.

García, casado con Díaz desde 1997, es un consultor externo que se desempeña como jefe de operaciones (COO). Su plan de salud, con $1,200 millones en ingresos anuales, tuvo un margen de ganancia del 19% en 2016, el más alto de cualquier aseguradora de Medicaid en California y más de seis veces el promedio de la industria.

“Esto no es solo un conflicto de intereses sino atroces sobrepagos”, dijo Frank Glassner, director ejecutivo de Veritas Executive Compensation Consultants en San Francisco, luego de enterarse de los pagos por un reportero y de revisar las declaraciones de impuestos. “Es el plan de familiares y amigos”.

La situación en este plan de salud de tamaño mediano plantea preguntas más amplias sobre la supervisión del gobierno, ya que los estados otorgan miles de millones de dólares en dinero público a los planes privados para cubrir a los pacientes de Medicaid, el programa de seguro federal-estatal para los más pobres.

Cada vez hay más pruebas de que la rápida expansión de Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) ha superado con creces la capacidad del gobierno de monitorear el dinero de los contribuyentes que se entrega a las aseguradoras. En California, por ejemplo, algunos planes de salud han obtenido beneficios desmesurados, por lo que el estado ahora está tratando de recuperar miles de millones en pagos excesivos, según halló una investigación reciente de Kaiser Health News (KHN).

La inscripción a Medicaid se ha disparado a 74 millones de estadounidenses, de los 58 millones que eran antes de la implementación de ACA. Alrededor del 75% de los beneficiarios están asignados a planes como Community Health Group, que reciben una tarifa mensual fija por persona para manejar su atención médica.

Cada vez más, los estados han adoptado la atención administrada con la esperanza de controlar los costos de Medicaid. Las aseguradoras podrían ver un mayor crecimiento a medida que la administración Trump y el Congreso tratan de reducir el gasto federal en Medicaid y trasladar una mayor carga fiscal a los estados.

Estos contratos de atención administrada pueden ser muy lucrativos para las empresas involucradas y para sus ejecutivos, como Díaz y García. El dinero que sobra después de gastar en atención médica y administración es ganancia o, si el plan es sin fines de lucro, “excedente”.

Los auditores federales han advertido durante años sobre la laxitud en la supervisión del dinero de Medicaid, una tarea que principalmente recae en los estados. Un encontró que mientras la atención administrada ha crecido en importancia, los estados se han retrasado en la recopilación de datos esenciales de estos planes.

Solo en el último año, auditores y consultores del gobierno criticaron a Illinois, y por la mala supervisión de las aseguradoras de Medicaid. Los dijeron que el estado no monitoreó apropiadamente $7.1 mil millones pagados a los planes de Medicaid en el año fiscal 2016, dejando al programa incapaz de determinar qué porcentaje de dinero se destinó a atención médica en lugar de costos administrativos o ganancias.

Un examen de Community Health Group en California apunta a fallas sistémicas en la supervisión.

Por ejemplo, los funcionarios de California dijeron que no examinan las declaraciones públicas de impuestos de las compañías. Como organización sin fines de lucro de bienestar social, Community Health no paga impuestos, pero se requiere presentar declaraciones con el gobierno federal, conocidas como , que brindan información básica sobre operaciones y finanzas.

En una revisión de las declaraciones recientes de Community Health, KHN descubrió que la compañía negó falsamente, en los formularios de 2015 y 2016, que estaba haciendo negocios con un miembro de la familia.

En respuesta, la aseguradora dijo inmediatamente que se trataba de un error y que estaba corrigiendo las declaraciones para reflejar su relación con García. La compañía había revelado el vínculo en años anteriores.

En un comunicado, la agencia de Medicaid de California dijo que las aseguradoras pueden establecer sus propias políticas de conflicto de intereses. Cuando se le preguntó específicamente sobre Community Health Group, remitió más preguntas al plan de salud.

De la misma manera, los principales reguladores de seguros del estado en el Departamento de Atención Médica Administrada dijeron en un comunicado que las aseguradoras no están obligadas a presentar información sobre la compensación de los ejecutivos y que el estado no establece normas para eso. Sí revisan el pago de contratistas externos.

Hace poco, Díaz y García, sentados juntos en la oficina del CEO, dijeron que estaban orgullosos de su largo historial de ayuda a las personas desfavorecidas. La pareja insiste en que no hay nada de malo en mezclar trabajo y familia.

Díaz, de 56 años, dijo que su esposo no reporta a ella, sino a un colega, el CEO asociado, y que el papel del asesor fue aprobado por la junta del plan de salud. “No siento que para mí sea un conflicto de intereses porque [García] ya estaba aquí muchos años antes de que nos casáramos, así que nos acostumbramos a una relación de trabajo”, dijo.

García, de 66 años, se desempeñó como jefe de operaciones de la empresa durante aproximadamente 15 años y luego cambió a consultor en 2011 [conservando su rol de COO], lo que finalmente elevó su salario. Dijo que la pareja nunca ha intentado ocultar su relación personal al estado o cualquier otra persona.

“Entiendo que desde afuera alguien podría decir ‘Oh mi Dios’. Eso es un conflicto. ‘Pero no lo es. Es irrelevante que yo sea su esposo”, dijo García. “No veo cómo es un mal uso de los fondos públicos. El gasto para un jefe de operaciones se haría sin importar quién fuera, y mi compensación es justa”.

Su compensación total alcanzó $487,386 en 2016, según la aseguradora. De 2012 a 2016, el plan de salud le pagó un total de $2.3 millones.

Bajo su , a García se le paga $275 por hora y puede ganar hasta $572,000 anuales, según documentos obtenidos por KHN a través de una solicitud de registros públicos. El plan de salud había solicitado que la información se mantuviera confidencial, pero el estado la divulgó.

En septiembre, los reguladores del departamento de atención administrada le preguntaron a Community Health Group cómo se determinó el salario de García. La compañía presentó un rango de pago para los directores de operaciones que, según dijo, provenía de encuestas de la industria.

Community Health dijo que escogió la cifra máxima en el rango, $442,863, para reflejar los “muchos años de experiencia de García en operaciones de planes de salud”. Luego aumentó su margen de pago en un 30% porque dijo que García no recibe beneficios. El plan llamó a su salario actual, que en 2016 cayó por debajo del máximo permitido, “justo y competitivo”.

Un portavoz de la agencia dijo que el estado había cerrado la revisión del tema.

A principios de 2012, la aseguradora contrató a un nuevo ejecutivo como COO, pero se fue al año siguiente. García permaneció como consultor durante ese tiempo en aproximadamente $400,000 anuales, y luego reasumió sus deberes de COO. Su acuerdo de consultoría actual se extiende hasta 2021.

“No queremos perder a José. Él tiene una enorme cantidad de conocimiento “, dijo Albert Vitela, un detective retirado de la policía de San Diego que es el cofundador y presidente del plan.

En cuanto a Díaz, recibió $2.8 millones en sueldos, beneficios y otras compensaciones durante los cinco años que finalizaron en 2016. Su salario de $604,502 en 2016 superó al del CEO de Inland Empire Health Plan en el sur de California, que tiene cuatro veces el número de inscriptos.

El año pasado, examinaron la compensación de los 133 ejecutivos mejor pagados en organizaciones de atención administrada en siete estados, enfocados en planes de salud que obtienen más de la mitad de sus ingresos de Medicaid.

Para 2015, los altos ejecutivos ganaron $314,278, en promedio, más del doble de lo que ganan los directores estatales de Medicaid, según el informe. Los auditores no encontraron diferencias importantes en el pago entre los planes de Medicaid con y sin fines de lucro.

En Community Health Group, la compensación ejecutiva ha aumentado a medida que registró ganancias considerables.

Los funcionarios estatales aumentaron las tarifas pagadas a los planes de Medicaid anticipándose a la implementación de ACA en 2014, pero los costos para los pacientes recién asegurados no fueron tan altos como se había pronosticado. Después de la investigación de KHN sobre los beneficios de las aseguradoras, publicada en noviembre, la directora de Medicaid de California, Jennifer Kent, prometió recuperar miles de millones de dólares en pagos excesivos de las aseguradoras en los próximos meses.

De 2014 a 2016, Community Health Group registró ganancias de $344.2 millones, según los datos estatales obtenidos y analizados por KHN. Díaz dijo que su aseguradora espera devolver más de $100 millones al programa de Medicaid.

Robert Stern, experto en ética del gobierno y ex asesor general de la Comisión de Prácticas Políticas Justas de California, acogió con satisfacción el escrutinio de las ganancias de Medicaid. Pero dijo que las prácticas comerciales en Community Health Group sugieren que hay mucho más por hacer.

“El dinero del contribuyente debe gastarse de la forma más sensata posible”, dijo Stern. “No es su dinero. Es nuestro dinero”.

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Hace unas semanas, los reguladores estatales impusieron una multa récord de a L.A. Care, el plan de atención administrada de Medi-Cal más grande de California, por no garantizar una atención adecuada y por permitir retrasos en el tratamiento que amenazaban la salud de los beneficiarios.

Defensores de pacientes esperan que la medida indique  que, de ahora en más, habrá una aplicación más estricta contra otras aseguradoras de Medi-Cal, que tienen muchas de las mismas deficiencias por las que los reguladores acaban de multar a L.A. Care.

Veinticinco planes de atención administrada en todo el estado brindan atención a de los más de 14 millones de californianos inscritos en Medi-Cal, y con frecuencia se acusa al estado de no responsabilizar a los planes por una atención deficiente. Los miembros de Medi-Cal se encuentran entre las personas más vulnerables del estado: pueden enfrentar barreras idiomáticas y culturales, y tienen tasas desproporcionadamente altas de enfermedades crónicas.

El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, en inglés) del estado, que administra Medi-Cal, está redactando de atención administrada, programado para entrar en vigencia en 2024, que según funcionarios mejorará la atención al exigir estándares más altos a los planes de salud participantes. El estado espera reducir las disparidades de salud y mejorar los resultados de salud al reforzar la vigilancia y el cumplimiento.

“Están tratando de hacer más, y eso es realmente positivo”, dice Abbi Coursolle, abogada senior del en Los Ángeles. “Obviamente, tienen mucho más que hacer”.

El DHCS y el Departamento de Atención Médica Administrada del estado, que también regula los planes de atención médica administrada de Medi-Cal, iniciaron investigaciones coordinadas de L.A. Care, basadas en parte en que destacó demoras prolongadas, a veces mortales, en la atención en las instalaciones administradas por el Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles. Esa agencia opera el sistema de red de seguridad pública del condado y tiene un contrato para brindar atención a cientos de miles de miembros de L.A. Care. En sus investigaciones, los reguladores estatales también se basaron en la información que les proporcionó L.A. Care (mismo).

El hecho de que confiaran en estas fuentes, dice Coursolle, plantea dudas sobre la eficacia de su propia vigilancia y auditoría.

El 4 de marzo, el Departamento de Atención Médica Administrada impuso a L.A. Care una multa de $35 millones, más del triple de su multa anterior más alta. El Departamento de Servicios de Atención Médica recaudó $20 millones, casi ocho veces su récord anterior.

El estado citó a L.A. Care por más de 100,000 infracciones, incluidas respuestas tardías a las quejas y apelaciones de los pacientes, autorizaciones demoradas o denegadas para atención médica necesaria y la falta de garantía de que la agencia de servicios de salud del condado cumpliera con las normas de atención al paciente. El Departamento de Salud Pública de California, que regula los hospitales y otras instituciones de atención médica, no respondió a una pregunta sobre si está investigando alguna de las instalaciones médicas del condado.

Al anunciar estas multas, los directores de las agencias estatales dijeron: “La magnitud de las violaciones de L.A. Care, que han resultado en daños para sus miembros, requiere una acción inmediata”. El plan de salud tiene 2,4 millones de beneficiarios de Medi-Cal.

“La reciente acción contra L.A. Care indica que el DHCS tiene la intención de ejercer su autoridad para proteger a nuestros beneficiarios de Medi-Cal”, me dijo Anthony Cava, vocero del departamento, en un correo electrónico.

John Baackes, director ejecutivo de L.A. Care, dice que el plan no cuestiona los hallazgos. “Lo que estamos cuestionando es el monto de las multas, que creemos que no son razonables”, dijo Baackes. La disputa podría tardar meses, o incluso años, en resolverse.

En un comunicado emitido después que se anunciaran las multas, L.A. Care señaló los pagos notoriamente bajos de Medi-Cal a los proveedores y dijo que las sanciones crean “otro obstáculo financiero más para un plan de salud pública que es una parte crucial de la red de seguridad de la atención médica”.

Aunque L.A. Care ha generado millones de dólares en ganancias en los últimos años, reportó una pérdida de en el año fiscal 2020. Pero el plan puede sortear las multas. A fines del año pasado, su patrimonio neto tangible, una medida clave de solvencia, era que el mínimo requerido por ley.

Las violaciones descritas por los reguladores son dolorosamente familiares para Theresa Grant, una residente de Culver City sobre la que escribí a fines del año pasado y que de un dolor debilitante en su caja torácica. Las violaciones son “horrorosas”, dice, “y creo que es muy cierto”.

Pero Grant cree que los médicos especialistas que no han podido o no han querido ayudarla tienen gran parte de la culpa. “Sabes cuánto tiempo he estado lidiando con mi problema”, me dijo. “Ha pasado más de un año y no se está haciendo nada”.

A pesar de las sanciones significativas impuestas a L.A. Care, los defensores de los consumidores y algunos legisladores estatales creen que California necesita la autoridad para imponer sanciones aún mayores.

Un proyecto de ley patrocinado por el grupo de defensa del consumidor aumentaría muchas de las multas que los reguladores estatales de planes de salud pueden imponer en al menos diez veces. Los partidarios dicen que la legislación, , es necesaria porque la cantidad que el departamento puede imponer legalmente a los planes de salud no ha aumentado, en algunos casos, desde 1975.

“Queremos asegurarnos de que las compañías de seguros no vean estas multas solo como el costo de hacer negocios”, dice el autor del proyecto de ley, el senador estatal Scott Wiener (demócrata de San Francisco). “Al aumentarlas, se vuelven menos un costo comercial y más un incentivo real para cumplir con la ley”.

Las multas impuestas a L.A. Care son atípicas debido a su magnitud, determinada en parte por la gran cantidad de infracciones. “Por cada multa como esa, hay muchas que son dramáticamente más bajas”, dice Wiener. “No me gustaría depender de un solo caso y decir: ‘Oh, no hay problema, porque recibieron una gran multa’”.

Wiener agrega que otro factor importante para mantener la presión sobre los planes de salud son las quejas de los consumidores, que pueden ayudar a llamar la atención de los reguladores, y de los propios planes, sobre los problemas.

Pero mostró que las apelaciones de los consumidores por atención denegada son extremadamente raras.

Si tienes un problema con su plan de salud o quieres apelar una demora o denegación de cobertura, un buen lugar para comenzar es el Departamento de Atención Médica Administrada (888-466-2219 o ).

El estado también tiene un ombudsman para la atención administrada de Medi-Cal (888-452-8609 o MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov ).

También puedes probar (888-804-3536 o ), que ayuda a las personas con planes de salud públicos y privados. Ofrece asesoramiento gratuito, brinda servicios legales, y puede ayudarte a preparar los documentos para una apelación.

Tanto los reguladores como los planes de salud dicen con frecuencia que están trabajando en nombre del paciente. Entonces, si no estás recibiendo la atención que necesitas, levántate y sé parte de la solución.

Esta historia fue producida por KHN, que publica , un servicio editorialmente independiente de la .

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Pero entrevistas con docenas de terapeutas de Kaiser Permanente, pacientes y expertos de la industria pintan un cuadro preocupante de mejoras superficiales que se ven bien en el papel, pero que no se traducen en una atención más efectiva y accesible. Muchos pacientes todavía tienen dificultades para acceder al tratamiento, a menudo esperando dos meses entre sesiones de terapia.

Los terapeutas de Kaiser dicen que la HMO sabe cómo jugar con el sistema establecido por los reguladores de California para medir el progreso sin mejorar significativamente la atención. Describen un modelo que se basa en entrevistas superficiales, realizadas desde centros de llamadas, para mostrar una mejora en los tiempos de respuesta a los pacientes que buscan la primera cita, pero luego no cumplen con la atención de seguimiento en tiempo y forma.

“La primera cita no es comenzar el tratamiento. Sólo significa que el paciente tiene que explicar su experiencia varias veces”, dijo Kirstin Quinn Siegel, terapeuta matrimonial y familiar licenciada de la clínica de Kaiser en Richmond. “No es una manera de mejorar el servicio de salud mental. Es una forma de mejorar sus números”.

La situación ha provocado una huelga de cinco días, en la semana del 16 de diciembre, que involucra a miles de profesionales de salud mental de Kaiser que exigen más tiempo para tareas administrativas, salarios más altos y tiempos de espera más cortos para las citas de los pacientes.

Según varios terapeutas, una preocupación particular es un programa de telesalud llamado “Connect 2 Care”. A los pacientes que llaman con un problema de salud mental se les ofrece una cita, a veces ese mismo día, para una evaluación de admisión realizada por teléfono con un terapeuta.

Las llamadas de admisión, que duran aproximadamente 30 minutos, cuentan para cumplir con la regulación estatal de “acceso rápido”, que requiere que los pacientes reciban una cita inicial urgente en 48 horas y una cita no urgente antes de 10 días. Pero una entrevista de admisión estándar suele durar al menos una hora y la realiza en persona un terapeuta que debe establecer un tratamiento, según la Asociación Americana de Psicología. Estas visitas generalmente incluyen un historial médico completo, una evaluación del estado mental, un diagnóstico inicial y establecer un tratamiento.

En contraste, Kaiser ha abierto grandes centros de llamadas en Livermore y San Leandro donde los terapeutas de “Connect 2 Care” hacen la primera consulta por teléfono. Los pacientes hablan con estos terapeutas sólo una vez. Para programar una cita de seguimiento, a menudo esperan de cuatro a ocho semanas para ver a un terapeuta en persona que les proporcionará atención continua. Cuando finalmente llegan a ver a alguien, dijeron Siegel y otros, el paciente cuenta su historia de nuevo, y el nuevo terapeuta tiene que hacer otra evaluación. Muchos pacientes reportan meses de espera entre cada cita.

Cuando pregonan mejoras en la atención de salud mental, funcionarios de Kaiser señalan que el sistema cumplió con el requerimiento de acceso rápido del estado en más del 90% de los casos en 2019. Pero los terapeutas dicen que programas como “Connect 2 Care” tienen más que ver con la buena burocracia que con la buena medicina.

Michael Torres, psicólogo infantil de la clínica San Leandro, señaló que cuando se trata de terapia continua, poco ha cambiado en los 17 años que ha trabajado en Kaiser. Su agenda es tan apretada que puede ver a sus pacientes sólo cada cuatro a seis semanas, incluso cuando un niño sufre una depresión severa y debiera recibir atención semanal. “Es desgarrador”, dijo. “Los casos empeoran, se prolongan los síntomas, y profesionalmente no es ético”.

Torres también tiene un consultorio privado, donde dice que algunos de sus pacientes de Kaiser eligen verlo con más frecuencia pagando de su bolsillo. “Entonces, los que obtienen mejores servicios son los que pueden pagarlo”, agregó.

Kenneth Rogers, psicólogo de Kaiser en el área de Sacramento, explicó que sus opciones son ver a sus pacientes una vez cada dos meses o apretarlos después del horario regular. “No importa en qué trabajes, en ocho semanas pierdes mucho. Para la mayoría de los pacientes, se necesita un seguimiento regular”, apuntó.

“Yo le digo a la gente que, si tienen problemas serios de salud mental, no vayan a Kaiser”, expresó Augie Feder, terapeuta que dejó Kaiser el año pasado y tiene un consultorio privado en Berkeley.

Mientras que las quejas sobre el cuidado inadecuado de la salud mental siguen siendo comunes en todo el sistema de salud de Estados Unidos, Kaiser, con sede en Oakland, ha sido objeto de un escrutinio particular por parte de los reguladores de California en los últimos años, en parte porque sus terapeutas han sido agresivos a la hora de documentar los problemas.

En 2013, el Departamento de Atención Médica Administrada del estado descubrió que Kaiser estaba afectando sistemáticamente a los pacientes que buscaban tratamiento de salud mental en violación de la ley de paridad del estado, y les impuso una multa de $4 millones. En 2015, los reguladores citaron de nuevo a Kaiser y descubrieron que para ver a un psiquiatra o terapeuta. En 2017, el estado ante la persistencia de los problemas. Esta vez, las partes llegaron a un acuerdo que requería que Kaiser contratara a un consultor externo por tres años para mejorar el acceso y la supervisión.

Desde entonces, el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud, que representa a 3,600 terapeutas de salud mental de Kaiser en California —incluyendo psicólogos, terapeutas de pareja y familiares, trabajadores sociales y enfermeras psiquiátricas— ha seguido enfrentándose a Kaiser por lo que el sindicato considera fallas continuas.

“Kaiser se limita a hacer que cumple”, dijo Fred Seavey, director de investigación del sindicato. Pero aún no hay suficientes terapeutas para satisfacer la demanda de los pacientes, señaló, y añadió que, a pesar de los $79,700 millones de ingresos operativos en 2018, Kaiser utiliza un “modelo de austeridad” en el que el sistema raciona la atención mediante la distribución anticipada de recursos para las citas iniciales a expensas de la atención continua.

Según una entre 759 terapeutas de Kaiser en abril, el 71% dijo que los tiempos de espera para las citas en sus clínicas había empeorado en los últimos dos años; sólo el 4% dijo que las citas semanales individuales estaban disponibles para los pacientes que las necesitaban. El sindicato ha recopilado de pacientes que afirman que no han podido acceder a una atención de salud mental adecuada.

En una carta de septiembre a la Asociación Americana de Psicología, Kaiser acusó al sindicato de llevar “una campaña de presión pública… para presionar a la gerencia de Kaiser Permanente a que aceptara sus demandas económicas”.

“Nos esforzamos como el que más por solucionar este asunto nacional”, explicó el doctor Don Mordecai, psiquiatra y líder nacional de Kaiser Permanente en salud mental y bienestar. “Somos conscientes de nuestros retos”, dijo. Los índices de depresión, ansiedad, suicidio y adicción se han disparado en todo el país en los últimos años, y ha sido difícil satisfacer la demanda, agregó.

Además, dijo Mordecai, existe una escasez de trabajadores de salud mental que retrasa la contratación. Kaiser ha aumentado su fuerza laboral de salud mental en California en un 30% desde 2015, pero la membresía ha crecido un 23% durante el mismo período, provocando un cambio insignificante en la proporción de pacientes por terapeuta. El programa “Connect 2 Care” ofrece a los pacientes acceso rápido a un profesional de salud mental, señaló Mordecai, y las encuestas muestran que la satisfacción de los pacientes es alta.

Kaiser ha lanzado una iniciativa para capacitar a 140 terapeutas al año y ha asignado $10 millones para ampliar su programa de formación de posgrado. También ha contratado a proveedores externos, incluyendo Beacon Health Options y Magellan Health, para mejorar el acceso a la atención.

Mordecai dijo que parte del problema es la mentalidad de que todos los pacientes con depresión o ansiedad deben recibir terapia individual a largo plazo. “Eso está pasado de moda”, apuntó. “Nunca habrá suficientes proveedores para hacer eso”. En cambio, argumentó, muchos pacientes con problemas moderados de salud mental deberían recibir tratamiento en un espacio de atención primaria.

En contraste con la encuesta sindical, el vocero de Kaiser, Vincent Staupe, dijo que una revisión de las visitas posteriores a la primera evaluación encontró que se atiende a los pacientes más del 84% de las veces, según las recomendaciones documentadas de los terapeutas.

Pero varios terapeutas de Kaiser dijeron que el sistema de registros electrónicos que genera esa estadística es engañoso.

“Si le dices eso a un terapeuta en cualquier clínica de Kaiser se asombrará, porque no es cierto”, dijo Siegel, de la clínica de Kaiser en Richmond. “Prácticamente no hay un terapeuta que vea a sus pacientes tan a menudo como recomiendan”.

Cuando los terapeutas introducen la fecha de la próxima cita de un paciente en la plantilla del sistema de registros médicos electrónicos, por ejemplo, aparece en la lista de “opciones de tratamiento recomendadas”, cuando la fecha se basa realmente en la disponibilidad de citas, comentó Siegel.

“Según ese lenguaje parece que el terapeuta recomienda que el paciente regrese en cuatro, seis u ocho semanas, algo que un médico casi nunca recomendaría”, aseguró Siegel.

Siegel dijo que los terapeutas en Richmond y en otros lugares están insertando su propio lenguaje que especifica la frecuencia de las citas clínicamente apropiadas (generalmente semanales o quincenales) antes de escribir la fecha de la “próxima cita disponible”.

Cuando se le preguntó sobre el tema, Marc Brown, vocero de Kaiser, dijo: “Tenemos numerosas plantillas dentro del registro de salud mental, y cambian constantemente para hacerlas más útiles”. Reiteró que las recomendaciones son determinadas y registradas “únicamente por los médicos”.

Los pacientes contactados por Kaiser Health News describieron la frustración de tratar de obtener ayuda a través de Kaiser Permanente: llamadas a terapeutas en vano, horas en espera, meses de tratamiento retrasados.

Matthew Wasserman contó que estaba “encantado de unirse a Kaiser” cuando se inscribió en enero de 2019. “Escuché que la atención médica era excelente, pero todos me dijeron que la de salud mental era muy mala”, dijo Wasserman, de 36 años, residente de Los Angeles.

Wasserman sufre de ansiedad y sabía que unirse a Kaiser significaba renunciar a las citas semanales con su terapeuta de toda la vida. Llamó a Kaiser una semana después del comienzo de su cobertura para hacer una cita. Después de una cita inicial, se le dijo que el seguimiento sería dentro de tres a cuatro meses. Y que alguien de Beacon Health se pondría en contacto.

Wasserman esperó más de una semana, pero nadie llamó. Empezó a contactar con terapeutas en el directorio en línea de Beacon. De los 30 a 40 que llamó, cinco devolvieron la llamada. Tres no podían atenderlo. Los otros dos tenían tiempo al mediodía, pero Wasserman no podía faltar al trabajo.

Así que llamó a Beacon y esperó casi dos horas al teléfono. Dos semanas después, recibió un correo electrónico con una lista de tres proveedores adicionales. Ninguno devolvió su llamada.

“Sufro de ansiedad, así que encontrar tiempo en el trabajo para llamar y revisar toda la información sobre mi atención de salud una y otra vez, fue muy duro”, aseguró Wasserman.

Sólo después de presentar una queja oficial, Kaiser encontró un terapeuta que podía verlo de forma continua. Habían pasado casi cuatro meses desde su solicitud inicial.

Para otros pacientes, las consecuencias han sido más extremas.

En junio de 2017, Kevin Dickens, de Alameda, estaba deprimido, ansioso y suicida. “Mi esposa llegaba a casa y me encontraba acurrucado en un rincón”, contó Dickens, de 42 años. Su médico de atención primaria le recetó Prozac, pero Kaiser dijo que no tenía citas de terapia disponibles.

En su lugar, se le envió una lista de 20 proveedores contratados. “Me tomó dos semanas repasar la lista, y todos los médicos me rechazaron”, dijo. Llamó a Kaiser y le enviaron otros 20 nombres, pero de nuevo no pudo conseguir una cita.

Dickens llamó por tercera vez y consiguió cita con un psiquiatra tres semanas después, casi nueve semanas desde su solicitud inicial. Fue a la cita, pero tres días después intentó suicidarse y fue hospitalizado.

Después de recibir el alta, Kaiser lo puso en contacto con un terapeuta que podía verlo cada seis semanas. “Sentí que necesitaba cada dos semanas”, contó. “Pero no había nada que pudiera hacer”.

La Asociación Americana de Psicología no hizo comentarios sobre el modelo de Kaiser Permanente. Pero Lynn Bufka, directiva de la organización, dijo que todos los estudios sobre la eficacia de la terapia se basan en citas que se realizan al menos una vez a la semana. “Por lo tanto, se plantea la cuestión de si la psicoterapia puede ser efectiva cuando se ve a alguien cada cuatro o seis semanas”, apuntó Bufka.

Shelley Rouillard, directora del Departamento de Atención Médica Administrada de California, dijo que su departamento aún no ha analizado si los pacientes pueden acceder a las citas de seguimiento y aseguró que tendrá más información después de una próxima encuesta. Aun así, añadió, Kaiser ha hecho mejoras desde 2017 y ha cumplido con las pautas establecidas en el acuerdo de conciliación. No quiso compartir detalles, argumentando que éstos no se hacen públicos.

“Eso no significa que los pacientes no tengan problemas para obtener servicios”, indicó Rouillard. “Eso sucede en todo el sistema de salud”.

El acceso a una terapia ambulatoria asequible sigue siendo un problema nacional.  de Milliman, una consultora de salud, encontró que los estadounidenses eran dramáticamente más propensos a recurrir a proveedores fuera de la red para la atención de salud mental que para otras condiciones debido a redes de proveedores inadecuadas.

Pero dado el dominio que tiene Kaiser del mercado en California, y su reputación como un modelo de atención integrada, los críticos del sistema dicen que las continuas deficiencias en la atención de salud mental son tan perjudiciales como inaceptables.

“Lo que les preguntaría a los ejecutivos de Kaiser es, ‘¿enviarías a un ser querido a nuestra clínica? ¿Querrías que a un familiar con depresión severa o ansiedad debilitante o alguna otra condición de salud mental se le diera cita una vez cada seis u ocho semanas?’”, expresó Siegel. “Seguro que no. Creo que querrían que sus seres queridos recibieran más tratamiento del que somos capaces de proporcionar”.

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Durante tres décadas, han trabajado para un plan de atención administrada de Medicaid, Community Health Group, atendiendo a casi 300,000 pacientes pobres y discapacitados en el condado de San Diego bajo un contrato estatal financiado en su totalidad por contribuyentes. Han obtenido en atención del paciente.

Y en el proceso, han ganado millones de dólares.

Juntos, Díaz y García ganaron $1.1 millones en 2016 y recibieron más de $5 millones desde 2012, según las declaraciones de impuestos y los datos de su compañía. La compensación de Díaz como CEO superó el salario de varios colegas en planes más grandes en 2016.

García, casado con Díaz desde 1997, es un consultor externo que se desempeña como jefe de operaciones (COO). Su plan de salud, con $1,200 millones en ingresos anuales, tuvo un margen de ganancia del 19% en 2016, el más alto de cualquier aseguradora de Medicaid en California y más de seis veces el promedio de la industria.

“Esto no es solo un conflicto de intereses sino atroces sobrepagos”, dijo Frank Glassner, director ejecutivo de Veritas Executive Compensation Consultants en San Francisco, luego de enterarse de los pagos por un reportero y de revisar las declaraciones de impuestos. “Es el plan de familiares y amigos”.

La situación en este plan de salud de tamaño mediano plantea preguntas más amplias sobre la supervisión del gobierno, ya que los estados otorgan miles de millones de dólares en dinero público a los planes privados para cubrir a los pacientes de Medicaid, el programa de seguro federal-estatal para los más pobres.

Cada vez hay más pruebas de que la rápida expansión de Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) ha superado con creces la capacidad del gobierno de monitorear el dinero de los contribuyentes que se entrega a las aseguradoras. En California, por ejemplo, algunos planes de salud han obtenido beneficios desmesurados, por lo que el estado ahora está tratando de recuperar miles de millones en pagos excesivos, según halló una investigación reciente de Kaiser Health News (KHN).

La inscripción a Medicaid se ha disparado a 74 millones de estadounidenses, de los 58 millones que eran antes de la implementación de ACA. Alrededor del 75% de los beneficiarios están asignados a planes como Community Health Group, que reciben una tarifa mensual fija por persona para manejar su atención médica.

Cada vez más, los estados han adoptado la atención administrada con la esperanza de controlar los costos de Medicaid. Las aseguradoras podrían ver un mayor crecimiento a medida que la administración Trump y el Congreso tratan de reducir el gasto federal en Medicaid y trasladar una mayor carga fiscal a los estados.

Estos contratos de atención administrada pueden ser muy lucrativos para las empresas involucradas y para sus ejecutivos, como Díaz y García. El dinero que sobra después de gastar en atención médica y administración es ganancia o, si el plan es sin fines de lucro, “excedente”.

Los auditores federales han advertido durante años sobre la laxitud en la supervisión del dinero de Medicaid, una tarea que principalmente recae en los estados. Un encontró que mientras la atención administrada ha crecido en importancia, los estados se han retrasado en la recopilación de datos esenciales de estos planes.

Solo en el último año, auditores y consultores del gobierno criticaron a Illinois, y por la mala supervisión de las aseguradoras de Medicaid. Los dijeron que el estado no monitoreó apropiadamente $7.1 mil millones pagados a los planes de Medicaid en el año fiscal 2016, dejando al programa incapaz de determinar qué porcentaje de dinero se destinó a atención médica en lugar de costos administrativos o ganancias.

Un examen de Community Health Group en California apunta a fallas sistémicas en la supervisión.

Por ejemplo, los funcionarios de California dijeron que no examinan las declaraciones públicas de impuestos de las compañías. Como organización sin fines de lucro de bienestar social, Community Health no paga impuestos, pero se requiere presentar declaraciones con el gobierno federal, conocidas como , que brindan información básica sobre operaciones y finanzas.

En una revisión de las declaraciones recientes de Community Health, KHN descubrió que la compañía negó falsamente, en los formularios de 2015 y 2016, que estaba haciendo negocios con un miembro de la familia.

En respuesta, la aseguradora dijo inmediatamente que se trataba de un error y que estaba corrigiendo las declaraciones para reflejar su relación con García. La compañía había revelado el vínculo en años anteriores.

En un comunicado, la agencia de Medicaid de California dijo que las aseguradoras pueden establecer sus propias políticas de conflicto de intereses. Cuando se le preguntó específicamente sobre Community Health Group, remitió más preguntas al plan de salud.

De la misma manera, los principales reguladores de seguros del estado en el Departamento de Atención Médica Administrada dijeron en un comunicado que las aseguradoras no están obligadas a presentar información sobre la compensación de los ejecutivos y que el estado no establece normas para eso. Sí revisan el pago de contratistas externos.

Hace poco, Díaz y García, sentados juntos en la oficina del CEO, dijeron que estaban orgullosos de su largo historial de ayuda a las personas desfavorecidas. La pareja insiste en que no hay nada de malo en mezclar trabajo y familia.

Díaz, de 56 años, dijo que su esposo no reporta a ella, sino a un colega, el CEO asociado, y que el papel del asesor fue aprobado por la junta del plan de salud. “No siento que para mí sea un conflicto de intereses porque [García] ya estaba aquí muchos años antes de que nos casáramos, así que nos acostumbramos a una relación de trabajo”, dijo.

García, de 66 años, se desempeñó como jefe de operaciones de la empresa durante aproximadamente 15 años y luego cambió a consultor en 2011 [conservando su rol de COO], lo que finalmente elevó su salario. Dijo que la pareja nunca ha intentado ocultar su relación personal al estado o cualquier otra persona.

“Entiendo que desde afuera alguien podría decir ‘Oh mi Dios’. Eso es un conflicto. ‘Pero no lo es. Es irrelevante que yo sea su esposo”, dijo García. “No veo cómo es un mal uso de los fondos públicos. El gasto para un jefe de operaciones se haría sin importar quién fuera, y mi compensación es justa”.

Su compensación total alcanzó $487,386 en 2016, según la aseguradora. De 2012 a 2016, el plan de salud le pagó un total de $2.3 millones.

Bajo su , a García se le paga $275 por hora y puede ganar hasta $572,000 anuales, según documentos obtenidos por KHN a través de una solicitud de registros públicos. El plan de salud había solicitado que la información se mantuviera confidencial, pero el estado la divulgó.

En septiembre, los reguladores del departamento de atención administrada le preguntaron a Community Health Group cómo se determinó el salario de García. La compañía presentó un rango de pago para los directores de operaciones que, según dijo, provenía de encuestas de la industria.

Community Health dijo que escogió la cifra máxima en el rango, $442,863, para reflejar los “muchos años de experiencia de García en operaciones de planes de salud”. Luego aumentó su margen de pago en un 30% porque dijo que García no recibe beneficios. El plan llamó a su salario actual, que en 2016 cayó por debajo del máximo permitido, “justo y competitivo”.

Un portavoz de la agencia dijo que el estado había cerrado la revisión del tema.

A principios de 2012, la aseguradora contrató a un nuevo ejecutivo como COO, pero se fue al año siguiente. García permaneció como consultor durante ese tiempo en aproximadamente $400,000 anuales, y luego reasumió sus deberes de COO. Su acuerdo de consultoría actual se extiende hasta 2021.

“No queremos perder a José. Él tiene una enorme cantidad de conocimiento “, dijo Albert Vitela, un detective retirado de la policía de San Diego que es el cofundador y presidente del plan.

En cuanto a Díaz, recibió $2.8 millones en sueldos, beneficios y otras compensaciones durante los cinco años que finalizaron en 2016. Su salario de $604,502 en 2016 superó al del CEO de Inland Empire Health Plan en el sur de California, que tiene cuatro veces el número de inscriptos.

El año pasado, examinaron la compensación de los 133 ejecutivos mejor pagados en organizaciones de atención administrada en siete estados, enfocados en planes de salud que obtienen más de la mitad de sus ingresos de Medicaid.

Para 2015, los altos ejecutivos ganaron $314,278, en promedio, más del doble de lo que ganan los directores estatales de Medicaid, según el informe. Los auditores no encontraron diferencias importantes en el pago entre los planes de Medicaid con y sin fines de lucro.

En Community Health Group, la compensación ejecutiva ha aumentado a medida que registró ganancias considerables.

Los funcionarios estatales aumentaron las tarifas pagadas a los planes de Medicaid anticipándose a la implementación de ACA en 2014, pero los costos para los pacientes recién asegurados no fueron tan altos como se había pronosticado. Después de la investigación de KHN sobre los beneficios de las aseguradoras, publicada en noviembre, la directora de Medicaid de California, Jennifer Kent, prometió recuperar miles de millones de dólares en pagos excesivos de las aseguradoras en los próximos meses.

De 2014 a 2016, Community Health Group registró ganancias de $344.2 millones, según los datos estatales obtenidos y analizados por KHN. Díaz dijo que su aseguradora espera devolver más de $100 millones al programa de Medicaid.

Robert Stern, experto en ética del gobierno y ex asesor general de la Comisión de Prácticas Políticas Justas de California, acogió con satisfacción el escrutinio de las ganancias de Medicaid. Pero dijo que las prácticas comerciales en Community Health Group sugieren que hay mucho más por hacer.

“El dinero del contribuyente debe gastarse de la forma más sensata posible”, dijo Stern. “No es su dinero. Es nuestro dinero”.

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