Un hospital de Illinois con el fin de atraer a personas para que un cirujano revisara sus abdómenes; otro en Indiana ofreció la oportunidad de ganar una cena en un restaurante de carnes.

Los anuncios de eventos de detección en y Maryland advertían sobre complicaciones “potencialmente mortales” que podrían surgir si las hernias no se tratan. Y hospitales en y incluyeron la oportunidad de “probar” un robot quirúrgico.

Los hospitales dicen que estos exámenes brindan una educación valiosa sobre las opciones de tratamiento para una afección médica común, en la que parte del intestino sobresale a través de un punto frágil de la pared abdominal.

Pero no se ha realizado ninguna investigación sobre las pruebas de detección de hernias, y algunos expertos temen que estos esfuerzos de divulgación, algunos de los cuales muestran dispositivos de cirugía robótica da Vinci fabricados por , con sede en Sunnyvale, California, podrían llevar a las personas a someterse a cirugías potencialmente dañinas que no hacen no necesitan.

“Mi pregunta es: ¿por qué estamos haciendo esto?”, dijo , profesora asociada de la Escuela de Medicina de la Universidad de Michigan y directora del Programa Integral de Hernia de Michigan Medicine. “Incluso con la mejor intención, me preocupa las consecuencias no deseadas en el futuro”.

Una condición común

Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), en el país se diagnostican aproximadamente 1,6 millones de hernias en la ingle; y se tratan quirúrgicamente 500,000 al año. Se espera que alrededor del 27% de los hombres y el 3% de las mujeres tengan una hernia inguinal, el tipo más común, en algún momento de sus vidas.

Las hernias pueden causar dolor y protuberancias anormales, y muchos pacientes finalmente optan por repararlas con cirugía. La cirugía también puede prevenir una condición rara pero grave llamada estrangulación, en la cual una hernia puede enrollarse en el intestino y cortar el flujo sanguíneo, lo que requiere una intervención de emergencia.

Sin embargo, las complicaciones de la cirugía de hernia son comunes. Si bien cualquier cirugía conlleva riesgos, como una infección, las reparaciones de hernia en la ingle dejan hasta a 12% de los pacientes con dolor crónico que puede ser debilitante, según un estudio de 2016.

También hay evidencia sólida de que las personas que tienen pocos síntomas pueden optar de forma segura por , sin necesidad de pasar por el quirófano, según un artículo de 2018 publicado en JAMA. Pero esta información a menudo falta en los anuncios de detección hospitalaria.

De hecho, expertos, incluido el American College of Surgeons, dicen que no hay datos que respalden el uso de exámenes de hernia.

“¿Una prueba de detección de hernia? Para mí no tiene sentido”, dijo , director del Centro de Hernia de la Clínica Cleveland y director médico de Americas Hernia Society Quality Collaborative, un consorcio que monitorea los resultados de los tratamientos. “Obviamente, está ahí para llevar a las personas a los quirófanos”.

Promoción de la cirugía robótica

Algunos hospitales dicen que las advertencias sobre los riesgos de no tratar las hernias son apropiadas, y estos eventos educan al público, mitigan los temores sobre la cirugía robótica y ofrecen atención a personas que de otro modo no podrían o no verían a un médico. Varios hospitales dijeron que sus médicos informan a los pacientes sobre todas las opciones de tratamiento, no solo sobre la cirugía robótica.

“Desafortunadamente, puedes hacer que las personas entren por la palabra ‘gratis'”, dijo Victoria Montei, directora de servicios quirúrgicos del sistema MidMichigan Health, con sede en Midland, que ha organizado dos eventos de detección de hernia que atrajeron a 52 personas, en donde se detectaron 33 hernias. “Para muchas personas, un copago de $20, $50, $100 [para ver a un médico] puede ser mucho. Lo posponen”.

Algunos hospitales también utilizan pruebas de hernia para mostrar sus llamativos robots quirúrgicos da Vinci, muchas veces argumentando que las imágenes 3D y los movimientos precisos de los robots , y aceleran los tiempos de recuperación.

Northeast Georgia Health System, en Gainesville, recientemente exhibió uno de sus cuatro dispositivos da Vinci durante tres días, en un evento de detección de hernia y en encuentros comunitarios. Ver de cerca el da Vinci “ayuda a explicar al paciente el valor que tiene”, dijo Kristin Grace, vocera del Sistema de Salud.

Sin embargo, algunos hospitales parecen repensar sus estrategias. El doctor Sari Nabulsi, director médico del Hospital del Centro Médico en Odessa, Texas, que organizó un evento de detección de hernia en 2018, dijo por correo electrónico que el hospital “no promueve la detección de hernia ya que no hay valor clínico para tales pruebas”. Su evento de 2018 fue para “concientizar”, y el hospital “no anticipa repetir el evento en 2019 “, agregó.

Ben Drew, vocero de John Muir Health, con sede en Walnut Creek, California, que anunció una prueba de manejo de robot como parte de un evento de detección de hernia, dijo en un correo electrónico que el robot “no era el foco de la evaluación o la información proporcionada a los pacientes”, y que su anuncio “podría haberse redactado más claramente”.

Resultados que no son claros

El robot se ha comercializado como una forma para que los cirujanos agreguen una cirugía mínimamente invasiva a sus kits de herramientas. La mayoría de las hernias se reparan mediante cirugías abiertas, que requieren de cortes grandes. La cirugía laparoscópica convencional, con cortes más pequeños, es técnicamente difícil de aprender para la reparación de la hernia, dijo Rosen.

Pero expertos dicen que no hay evidencia firme de que la cirugía robótica proporcione mejores resultados.

De hecho, la cirugía robótica a veces se ha adoptado antes de tener evidencia de que ofrece un beneficio. Las reclamaciones no se han utilizado para las histerectomías, y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha emitido un sobre el uso de robots en cirugías de cáncer.

Rosen dijo que este otoño se espera la publicación de que dirige, que compara la reparación de la hernia robótica con la cirugía laparoscópica convencional.

El ensayo comparará los dos enfoques sobre el dolor informado por el paciente, el costo, la ergonomía para los cirujanos y las tasas de recurrencia a largo plazo. Aun así, se necesitarán estudios más grandes para guiar la práctica clínica, dejando respuestas concretas a años de distancia, dijo Rosen.

Sin embargo, el fabricante de da Vinci, Intuitive Surgical, ha seguido adelante con los esfuerzos para promover su uso para la reparación de hernias. En un correo electrónico, confirmó que ha proporcionado robots de demostración e “información educativa” para los exámenes de detección de hernias a pedido de cirujanos y hospitales.

La compañía dijo que la información que proporciona para los eventos de detección incluye “descripciones de las opciones quirúrgicas y no quirúrgicas para la reparación de la hernia, incluidos los riesgos y beneficios asociados”, y espera que “una gran parte de las reparaciones de hernias continúe realizándose a través de diferentes procedimientos quirúrgicos modalidades”. En otras palabras, la forma en que tradicionalmente se han hecho.

El informe anual de 2018 de Intuitive identificó la reparación de hernias como una oportunidad de crecimiento “significativa”, con cirugías generales, incluida la reparación de hernias, que se convirtió en la categoría más grande de procedimientos en el país en 2018. La compañía reportó ingresos netos de $1.100 millones en 2018, frente a $ 671 millones en 2017.

La economía de la cirugía robótica

La cirugía general es uno de los pilares de los hospitales comunitarios, que recientemente han comenzado a invertir en sistemas robóticos como una forma de promocionarse como “la última tecnología”, dijo Diane Robertson, directora de evaluación de tecnología de salud en el , una organización sin fines de lucro que estudia la seguridad y la rentabilidad de las intervenciones médicas.

Pero ECRI escribió una de que la rápida adopción de sistemas robóticos por parte de los hospitales ha superado el desarrollo de estándares de capacitación y acreditación para los cirujanos que los usan.

Puede que los hospitales no piensen si es lo mejor para el paciente o la opción más rentable, agregó Robertson. Dijo que, en el caso de las reparaciones de hernias “la pregunta es por qué tendrías que hacerlas robóticamente”.

Cada da Vinci cuesta un promedio de $1.5 millones, más cientos de miles de dólares anuales para mantenerlo y equiparlo, según el informe anual de Intuitive.

Intuitive anuncia en un en su sitio web que los sistemas robóticos ayudan a los hospitales a atraer a los cirujanos y ganar cuota de mercado. Agrega que los programas robóticos pueden ayudar a los hospitales a ser .

Pero las cirugías robóticas y, a menudo, las aseguradoras reembolsan a la misma tasa que la laparoscopia convencional, según algunos expertos. Una en la Universidad de Virginia halló que el costo promedio del hospital de una reparación de hernia robótica era de $7,162, frente a $4,527 para procedimientos laparoscópicos y $4,264 para cirugías abiertas.

Aunque los pacientes individuales pueden no pagar necesariamente más por una cirugía robótica, dijo Robertson, la tecnología contribuye a un mayor gasto general en atención médica y puede desviar recursos de otras prioridades. Además, Medicare, financiado por los contribuyentes, puede terminar por cirugías robóticas.

Para al menos un hospital, la cirugía robótica no valió la pena.

El Hospital Massena Memorial de 50 camas en el estado de Nueva York finalizó sus servicios robóticos en junio para ayudar a reducir un déficit operativo, según Patrick Facteau, su director financiero.

El da Vinci no aumentó el volumen quirúrgico del hospital a pesar de un impulso de comercialización que incluyó , dijo Facteau.

“Parte del es que obtendrá más cirugías y reducirá los costos”, dijo. “Realmente no vimos eso”.

Dijo que el da Vinci tampoco mejoró las medidas de calidad quirúrgica del hospital ni redujo la duración de la estadía. La mayoría de los procedimientos de hernia ya se realizan de forma ambulatoria.

El hospital, en la ciudad de Massena de 12,000 personas, justo al sur del río San Lorenzo, estaba pagando alrededor de $500,000 al año para alquilar un da Vinci y cubrir el mantenimiento y los instrumentos, dijo.

A diferencia de la mayoría de los hospitales, que compraron sus sistemas, Massena tuvo la flexibilidad de anular su contrato.

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Sabiendo eso, el costo no fue un problema para Daniels al seleccionar el tipo de implante mamario. Simplemente le preguntó a su cirujano plástico en el Hospital de la Universidad de Pennsylvania: “Si yo fuera su esposa, ¿qué elegiría?”. Se decidió por los implantes Mentor MemoryGel.

Según su factura del hospital, esos implantes tenían un precio de $3,500 cada uno, un total de $7,000.

Un cargo tan alto por el mismo artículo hubiera sido impensable si el procedimiento hubiera sido un aumento de senos cosmético (no vinculado a una enfermedad), que generalmente no está cubierto por los seguros de salud. Cuando los pacientes reciben el estimado de lo que les costará el procedimiento, los paquetes de cirugía estética para el aumento de senos cuestan aproximadamente lo mismo, unos $7,000, pero eso incluye los honorarios del médico, los implantes, el tiempo en el quirófano y la anestesia.

La diferencia radical en el precio demuestra en términos numéricos estrictos cómo los costos a menudo dependen de quién paga la factura.

El doctor Anupam Jena, economista de salud en la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, dijo que precisamente porque los pacientes de cirugías cosméticas pagan de su bolsillo, los costos de los implantes son mucho más bajos de lo que los hospitales cobran a los pacientes que necesitan una reconstrucción.

“Los proveedores de cirugía estética tienen que competir entre sí”, dijo, y “una de las grandes formas es competir en el precio”.

“Cualquiera que sea el costo del implante, no se puede cobrar demasiado, o el paciente simplemente irá a otro lugar”.

El doctor Alex Sobel, cirujano esteticista y presidente de la Junta Americana de Cirugía Estética, dijo que el precio que cobra por los implantes de seno a los pacientes que lo hacen por cosmética es muy similar al precio que paga por los implantes al fabricante. Los implantes de gama alta como los de Daniels tendrían un precio de hasta $3,000 por par, agregó, si Daniels se hubiera sometido a una cirugía estética de aumento de senos.

Sobel tiene un consultorio de cirugía estética en Bellevue, Washington, que se encuentra en la región del país en donde el costo de las cirugías estéticas de senos es de los más altos. Dijo que por lo general paga alrededor de $250 a $700 por implante de solución salina y de $700 a $1,000 por uno de silicona. Los más costosos, los implantes de silicona estables (conocidos como “gummy bears”), tienen un precio de alrededor de $1,350 cada uno.

De manera similar, el doctor Brent Rosen, un cirujano esteticista que ejerce en un suburbio del norte de Filadelfia, dijo que los implantes de silicona que compra oscilan entre $1,500 a $2,000 cada uno, no el par.

Para todo el procedimiento cosmético de aumento de senos con implantes de silicona, Rosen cobra $6,500. Eso es $500 menos que el costo por solo los implantes de silicona de Kim S.

Jena, la economista de salud de Harvard, dijo que la razón detrás de muchos de estos recargos de precios es que los hospitales, como cualquier otro negocio, tratan de obtener ganancias. Y pueden reclamar más a una aseguradora que a un individuo.

“¿Por qué Apple cobra $1,000 por un iPhone? No cuesta mucho hacer un iPhone. Es para tener dinero sobrante. Lo mismo ocurre con los hospitales”, explicó Jena.

Los implantes de seno son solo un ejemplo de cómo los hospitales aumentan significativamente el costo de los dispositivos médicos.

Un publicado en JAMA encontró que, para los implantes de rodilla y cadera, las compañías de seguros pagaban el doble de lo que pagaban los hospitales cuando compraban los implantes directamente a los fabricantes.

Es difícil definir un costo de fabricación razonable o un precio mayorista para un implante médico de silicona. Mentor Worldwide y Allergan, los dos mayores fabricantes de implantes mamarios en los Estados Unidos, se negaron a compartir los costos mayoristas de sus productos o sus prácticas de negociación de precios con los proveedores. Para los fabricantes, sus precios son un secreto comercial.

Los hospitales generalmente obtienen dispositivos médicos a través de organizaciones de compras de grupos de atención médica, que se supone que deben negociar con los fabricantes para obtener mejores precios por los artículos. Los hospitales o proveedores más grandes que ofrecen el uso de más de un determinado producto a menudo obtienen grandes descuentos sobre el precio mayorista.

En 2016, Medicare, que tiene una gran influencia en las negociaciones, pagó $516.59 por una “prótesis mamarias de silicona o equivalentes”.

Por lo tanto, el precio en el hospital para los pacientes que pagan por el procedimiento o tienen un seguro comercial es aún más extraordinario.

Un portavoz de Penn Medicine le dijo a Kaiser Health News en un correo electrónico que no podían comentar sobre casos específicos de pacientes, pero que el hospital recibe una “tasa por caso” única o un pago conjunto por todas las cirugías de reconstrucción mamaria, y que el reembolso no está relacionado con el tipo de implante que se elija.

Por supuesto, cuando se trata de aseguradoras poderosas, a los hospitales no se les paga el precio total solicitado en sus facturas. El precio suele ser simplemente el punto de partida de las negociaciones. Generalmente los hospitales reciben una tarifa fija por todas las cirugías de reconstrucción de seno y el reembolso no está relacionado con el tipo de implante de seno que se elige.

“Los hospitales están aumentando el precio de los dispositivos médicos”, dijo Jeffrey McCullough, profesor de políticas de salud en la Universidad de Michigan. Pero, agregó, “casi se puede garantizar que el precio de lista que se ve en la factura de un hospital no es lo que las compañías de seguros le están pagando al hospital”, que negocia descuentos.

Aun así, no todos los pacientes tienen una cobertura de salud tan completa. En otros casos, el gran costo que el hospital cobra por los implantes de seno podría facturarse directamente a los pacientes.

“Si no tienes una compañía de seguros que negocia en tu nombre, lo que habitualmente se hace es cobrarle al paciente”, dijo McCullough.

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Eso fue un viernes, y la mujer atribuyó sus síntomas a los persistentes efectos de la anestesia. El sábado, la residente de San Marcos, California, se preguntó si había contraído una gripe mortal o una infección urinaria.

Al día siguiente, ya no pudo levantarse de la cama.

Para el lunes, era como si su cuerpo hubiera sido golpeado con un bate de béisbol, recordó. “Sentía como lo que imagino se siente al morir”, contó Damare, de 53 años, azafata retirada.

Esa noche, los médicos de la sala de emergencias le diagnosticaron una infección y por E. coli, una complicación . Los doctores le dijeron que la infección probablemente surgió de su colonoscopía.

“El médico de emergencias me dijo que, si hubiera esperado un día más, habría muerto”, dice.

Los médicos usan una variedad de instrumental médico reutilizable para mirar dentro del cuerpo, y pueden representar un riesgo mortal de infección si no se limpian adecuadamente.

Instrumentos complejos como los llamados , utilizados para inspeccionar y tratar problemas en la bilis y los conductos pancreáticos, se en los Estados Unidos desde 2013, incluidas tres en el Centro Médico Ronald Reagan de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA).

Pero instrumentos menos complejos también tienen riesgo de contaminación, y se utilizan en muchas más personas: cada año en el país, los médicos realizan más de y 7 millones de endoscopías del tracto gastrointestinal superior.

Dos estudios recientes subrayan la amenaza: un publicado en marzo encontró que el 71% de los instrumentos médicos reutilizables considerados aptos para el uso en pacientes en tres de los principales hospitales del país.

Luego, un estudio conocido en mayo concluyó que las tasas de infección después de una colonoscopía y una endoscopía del tracto gastrointestinal superior son mucho más altas de lo que se creía. Por ejemplo, la tasa de infección dentro de los siete días después de una colonoscopía de rutina en un centro de cirugía ambulatoria es de aproximadamente 1 en 1,000, determinó .

Antes se pensaba que era aproximadamente 1 en un millón.

Susan Hutfless, autora principal del estudio de mayo y profesora asistente en Johns Hopkins, dijo que estaba “muy sorprendida” por los hallazgos, y agregó que los pacientes deben comenzar a interrogar a los médicos sobre las opciones de tratamiento y la limpieza del instrumental.

Hutfless dijo que “cuánto más gente pregunte, más mejorará la limpieza”.

No importa qué procedimiento recomiende su médico, comience aplicando un análisis de riesgo-beneficio a su situación, dicen expertos.

En el caso de las colonoscopías, que pueden detectar cáncer de colon, muchos expertos creen que el beneficio supera el riesgo de infección.

“La salva vidas”, dijo el doctor James McKinnell, profesor asistente de enfermedades infecciosas en la UCLA y el instituto de investigación . “El beneficio es menos riesgo de muerte”.

Además, la mayoría de las infecciones relacionadas con estos instrumentos son tratables y de corta duración, agrega Sylvia García-Houchins, directora de control de infecciones de la Joint Commission, que acredita a muchos hospitales y centros de cirugía en el país.

Como parte de tus preguntas, considera discutir posibles alternativas con tu médico, aconsejó Lisa McGiffert, ex directora del Safe Patient Project de Consumers Union y actual miembro del . “Yo diría, ‘¿hay algún otro procedimiento que puedas identificar que no sea invasivo?'”

Si no es así, comienza a hacer preguntas.

En primer lugar, asegúrate que tu proveedor tenga buena reputación y experiencia. Pregunta cuántos procedimientos ha realizado. Si el tuyo es el primero, o está entre los primeros, considera ir a otra parte o pedir que alguien supervise el procedimiento.

También puedes preguntarle a tu médico si conoce las tasas de infección de la instalación, dijo McGiffert, quien vive en Austin, Texas. “Si dicen que no, yo diría ‘¿Por qué no? ¿Por qué no haces un seguimiento de esto?'”

Si tu médico le da una tasa de infección, pero es confusa, recuerda: “Cuanto más cerca de cero, mejor”, dijo McGiffert.

Luego, pregunta sobre . McKinnell ofrece algunas preguntas: ¿limpias y reprocesas tus aparatos? ¿Los cuelgas para que se sequen en un lugar limpio? Cuando ya están limpios, ¿los revisas por señales de contaminación?

Sin profundizar en todos los detalles científicos, debes tener una idea general que el médico o la instalación tiene un proceso de limpieza establecido.

“Quiero saber que hay una persona que se dedica a limpiar el instrumental”, dijo García-Houchins.

También puedes investigar si un hospital o centro de cirugía en tu área utiliza endoscopios descartables, que son cada vez más aceptados y se están usando más.

En definitiva, confía en tu instinto.

“Si no te sientes cómodo y aparecen señales de alarma, debes cambiar de lugar”, dice García-Houchins. “Simplemente tienes que hacerlo”.

Damare está de acuerdo. Después de su ataque de sepsis en agosto de 2016, algo que, aseguró, le quitó la vida durante un año, no planea volver a hacerse una colonoscopía.

Si la haces, recuerda que tú, no el médico, está a cargo, aconsejó.

“Es tu vida”, advirtió. “Tienes que sentirte realmente bien con respecto a tu elección”.

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Los camiones obstruyen los bulevares alineados con fábricas, muchos llevando los nombres de compañías americanas: Medtronic, Hill-Rom, DJO Global y Greatbatch Medical. En el interior de las fábricas, trabajadores mexicanos producen millones de dispositivos médicos cada día, desde bolsas intravenosas hasta respiradores artificiales, para el mercado global.

Casi todos los estadounidenses con marcapasos -y personas en todo el mundo- caminan portando partes fabricadas aquí.

Cuando el presidente Donald Trump amenaza con rehacer acuerdos comerciales y golpear fuertemente a los impuestos sobre las importaciones, se centra en gran medida en las automotrices y los fabricantes de aire acondicionados. Pero el negocio de dispositivos médicos es un estudio de caso particularmente revelador de las dificultades de “desenredar” el comercio global.

Estados Unidos importa alrededor del 30% de sus dispositivos médicos y suministros. El problema es que hay barreras para importar los puestos de trabajo vinculados a esta producción. Para garantizar la seguridad de los productos que a menudo terminan dentro del cuerpo humano, los dispositivos médicos están estrictamente regulados y requieren extensas aprobaciones por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y de otros inspectores.

Como resultado, cualquier ajuste de tarifas por parte de la administración Trump podría sacudir no sólo la industria de dispositivos en los próximos años, sino la atención de salud en todo el país.

Aquí, en Tijuana, las fábricas están obligadas a permanecer por años. Los ejecutivos de salud dicen que, durante ese tiempo, un impuesto fronterizo podría fracturar la sofisticada cadena de suministro global de la industria y obligar a los hospitales estadounidenses a pagar más por necesidades vitales, o peor.

“El verdadero peligro es que los suministros no estén disponibles en absoluto”, dijo el doctor John Jay Shannon, director ejecutivo del Sistema de Salud y Hospitales del condado de Cook, en Chicago.

Los hospitales estadounidenses dependen de montones de vendajes y guantes quirúrgicos de China, agujas de sutura y articulaciones artificiales de Irlanda, y desfibriladores y catéteres de México. En total, las importaciones anuales de dispositivos médicos triplicaron y más de 2001 a 2016, llegando a $43,900 millones, según BMI Research, una unidad del Fitch Group.

México es el principal proveedor, por delante de Irlanda, Alemania y China. Y pocos lugares ilustran este paisaje cambiante, o ayudan a explicar la complejidad de la industria, tan bien como Tijuana, 20 millas al sur de San Diego.

La ciudad alberga la mayor concentración de empresas de dispositivos médicos de México, 70% de las cuales son de propiedad estadounidense, según el grupo de desarrollo local. Compañías como Medtronic, CareFusion, DJO Global y Hill-Rom-Welch Allyn –algunas con sedes en San Diego- han invertido mucho en Tijuana, construyendo fábricas con edificios de diseño extraño acompañando las formas montañosas del terreno. Las banderas gigantes que cuelgan de las plantas de fabricación instan a que los trabajadores se unan a ellos.

Las operaciones de alta tecnología surgieron después que el TLCAN ayudó a transformar las fábricas fronterizas mexicanas, conocidas como maquiladoras, en poderosos complejos industriales. Ahora, en lugar de ser talleres de confección, muchas maquiladoras en Tijuana emplean a una nueva generación de ingenieros y técnicos calificados mexicanos para fabricar dispositivos ortopédicos, equipos quirúrgicos y catéteres.

Las fábricas han ayudado a rehacer la reputación de la ciudad, de desagradable a un lugar de sofisticada fabricación industrial. Las cabañas al borde de carretera hechas de metal corrugado y plástico se enfrentan a nuevos complejos de apartamentos pintados de fucsia y verde lima; los SUV último modelo rebotan a lo largo de caminos peatonales. Los trabajadores pasan a través de imponentes puertas de seguridad para comenzar turnos operando maquinaria avanzada o cosiendo con delicadeza tejido de cerdo en stents para válvulas cardíacas, y los camiones hacen fila en la frontera para seguir su camino rumbo a California.

Sin embargo, la posibilidad de nuevas políticas comerciales proteccionistas ya está amenazando esta actividad. La pregunta para muchas personas aquí es si va a revertir los incentivos económicos que llevaron a las empresas estadounidenses a invertir en la ciudad en primer lugar.

Trump ha argumentado que un impuesto de frontera es necesario para mantener puestos de trabajo bien pagados en los Estados Unidos y disuadir a las empresas de confiar en los trabajadores mexicanos que ganan una pequeña fracción de los salarios estadounidenses. Los técnicos de las fábricas de dispositivos médicos en Tijuana ganan alrededor de $14 la hora, en comparación con unos $25 por hora para los técnicos en fábricas en los EE.UU.

Los críticos del sistema de maquiladoras de México sostienen que los salarios se mantienen injustamente bajos y que ha prevenido que los trabajadores se organicen. Sin embargo, para las empresas, los ahorros son claros -hasta el 45% para los productos de uso intensivo de mano de obra- y han ayudado a alimentar la ola de desarrollo local.

Ahora, incluso los inquebrantables empresarios de la ciudad permanecen inquietos por el cambio en las conversaciones comerciales.

Las empresas estadounidenses elaboran planes para construir plantas -o ampliar las ya existentes- con años de antelación, explicó Miguel Félix Díaz, vicepresidente de Baja California Medical Device Cluster, una organización que representa a 63 plantas de fabricación de dispositivos médicos que emplean a 60.000 trabajadores mexicanos.

“Por esa razón ahora”, dijo, “usted no sabe si comienza una operación mañana cómo va a ser afectado”.

Si los Estados Unidos aprueban un impuesto a la frontera, agregó Félix Díaz, “el cliente final va a pagar”.

La cuenta final de cuánto pagarían los clientes estadounidenses -hospitales, clínicas, hogares de ancianos y consultorios médicos- no está claro. Trump y legisladores republicanos aún no han publicado un plan detallado sobre aranceles comerciales o reforma al impuesto corporativo.

Además, el precio final de muchos dispositivos médicos se negocia por de forma grupal con organizaciones de compras, que aprovechan el poder adquisitivo de los hospitales y otros y tratan de mitigar cualquier aumento de precios.

Mike Alkire, director de operaciones de Premier, que negocia con unos 3.750 hospitales estadounidenses, dijo que si bien los precios inicialmente aumentarían si el gobierno de Trump golpeara a países como México o China con tarifas, “tenemos una diversidad suficiente en la forma en que obtenemos productos, creemos que podemos manejar los costos”.

“A largo plazo”, añadió Alkire, “creemos que el mercado se estabilizará y que se presentará el lugar más eficiente para producir productos”.

Los ejecutivos de algunos de los hospitales más grandes de los Estados Unidos han observado nerviosos la creciente tormenta legislativa, económica y geopolítica. Estos ejecutivos dicen que esta preocupación sobre el comercio se basa en simple matemática.

En Chicago, las clínicas y hospitales públicos del condado de Cook gastan $62 millones al año en suministros médicos, incluyendo 120,432 cajas de guantes, 44,434 cajas de jeringas y 403,460 bolsas de líquidos. Los hospitales de redes de seguridad que cuidan a pacientes pobres no podrían solventar los aumentos de precios porque los programas que aseguran a esos pacientes, el Medicaid y el Medicare, pagan tarifas fijas por la atención.

“Es un montón de dominós”, dijo Doug Elwell, subdirector ejecutivo de finanzas y estrategia en el sistema hospitalario del condado. Los hospitales privados o con fines de lucro, porque atienden en gran parte a pacientes con seguro privado, “pueden pasar el 10% en la factura”, dijo. “Pero nosotros no podemos”.

Un impuesto de frontera, dicen los expertos, actuaría como un efecto boomerang a un lado y a otro de la frontera entre los Estados Unidos y México, y en todo el mundo, de manera no intencional.

La industria de dispositivos médicos de México compra gran parte de sus materias primas y maquinaria de capital a proveedores estadounidenses. La planta estadounidense de Integer en Tijuana, por ejemplo, compra el 90% de sus materias primas, esencialmente libres de impuestos, del acero inoxidable estadounidense para ser estampado en vasos usados ​​para reemplazos de cadera y plástico para ser moldeado en catéteres. Entonces la mitad de la producción de la fábrica se envía de nuevo a los EEUU y mucho del resto a Puerto Rico ya las compañías americanas en Suiza y Singapur.

Si México impone aranceles a las materias primas de los proveedores estadounidenses, una probable respuesta a cualquier impuesto de frontera impuesto por los Estados Unidos, los costos de producción aumentarían para las empresas mexicanas o esas compañías cambiarían a proveedores de otros países deseosos de reducir los acuerdos de tarifas bajas. China. Las importaciones de China contienen alrededor del 4 por ciento del contenido de los Estados Unidos, mientras que las importaciones de México contienen alrededor del 40 por ciento, e incluso más en productos como dispositivos médicos.

“El daño no sería sólo para la operación en México, sino para los proveedores estadounidenses”, dijo Christopher Wilson, subdirector del Instituto México en el Centro Internacional Woodrow Wilson para Estudiosos.

Las empresas también se enfrentarían a un matorral regulador si se mueven o cambian de proveedor.

La FDA inspecciona y certifica a cientos de fabricantes de dispositivos médicos en China, Europa, México y otros lugares, e incluso pequeños cambios en la fabricación deben ser certificados, un proceso que puede tomar muchos meses.

“Los dispositivos médicos son un proceso muy riguroso”, dijo Jorge Hernández, director de operaciones de Integer en Tijuana, una compañía estadounidense que fabrica componentes para marcapasos y desfibriladores, entre otros dispositivos.

La planta de Integer en Tijuana que Hernández supervisa parece un vasto laboratorio científico. Detrás de las ventanas de cristal, en las llamadas salas limpias, los empleados en los casquillos del pelo y los bootees azules tienden a las máquinas que procesan el oro y el platino en componentes minúsculos para los marcapasos. En una habitación, los trabajadores se sientan hombro con hombro, mirando con atención los microscopios mientras extraen minuciosamente pequeños restos de piezas recién hechas. Incluso el cambio más pequeño en estos protocolos de fabricación requeriría una nueva inspección.

La empresa heredada de Integer, Greatbatch Medical, abrió la planta en 2005. A lo largo de los años, la compañía consolidó parte de su fabricación de Carson City, Nev. Y Columbia, Md., A Tijuana, atraída por los salarios más bajos y el grupo de trabajadores calificados Técnicos de las universidades mexicanas.

La empresa, como muchos otros aquí, está perfectamente integrada: Los empleados en Tijuana conectan a través de videoconferencias con equipos de investigación y desarrollo en los Estados Unidos para afinar diseños de productos. La frontera parece una nota histórica pintoresca.

“La gente necesita entender esta relación que tenemos va en ambos sentidos”, dijo David Mayagoitia, presidente de la junta directiva de la Tijuana Economic Development Corp.

Sentado dentro de una oficina en un moderno edificio de vidrio y hormigón en el centro de Tijuana, Felix Díaz dijo que los mexicanos y los estadounidenses habían establecido relaciones sólidas.

“Estamos tratando diariamente, estamos comiendo juntos, bebemos un par de tequilas”, dijo. “No queremos iniciar ninguna guerra comercial”.

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Un hospital de Illinois con el fin de atraer a personas para que un cirujano revisara sus abdómenes; otro en Indiana ofreció la oportunidad de ganar una cena en un restaurante de carnes.

Los anuncios de eventos de detección en y Maryland advertían sobre complicaciones “potencialmente mortales” que podrían surgir si las hernias no se tratan. Y hospitales en y incluyeron la oportunidad de “probar” un robot quirúrgico.

Los hospitales dicen que estos exámenes brindan una educación valiosa sobre las opciones de tratamiento para una afección médica común, en la que parte del intestino sobresale a través de un punto frágil de la pared abdominal.

Pero no se ha realizado ninguna investigación sobre las pruebas de detección de hernias, y algunos expertos temen que estos esfuerzos de divulgación, algunos de los cuales muestran dispositivos de cirugía robótica da Vinci fabricados por , con sede en Sunnyvale, California, podrían llevar a las personas a someterse a cirugías potencialmente dañinas que no hacen no necesitan.

“Mi pregunta es: ¿por qué estamos haciendo esto?”, dijo , profesora asociada de la Escuela de Medicina de la Universidad de Michigan y directora del Programa Integral de Hernia de Michigan Medicine. “Incluso con la mejor intención, me preocupa las consecuencias no deseadas en el futuro”.

Una condición común

Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), en el país se diagnostican aproximadamente 1,6 millones de hernias en la ingle; y se tratan quirúrgicamente 500,000 al año. Se espera que alrededor del 27% de los hombres y el 3% de las mujeres tengan una hernia inguinal, el tipo más común, en algún momento de sus vidas.

Las hernias pueden causar dolor y protuberancias anormales, y muchos pacientes finalmente optan por repararlas con cirugía. La cirugía también puede prevenir una condición rara pero grave llamada estrangulación, en la cual una hernia puede enrollarse en el intestino y cortar el flujo sanguíneo, lo que requiere una intervención de emergencia.

Sin embargo, las complicaciones de la cirugía de hernia son comunes. Si bien cualquier cirugía conlleva riesgos, como una infección, las reparaciones de hernia en la ingle dejan hasta a 12% de los pacientes con dolor crónico que puede ser debilitante, según un estudio de 2016.

También hay evidencia sólida de que las personas que tienen pocos síntomas pueden optar de forma segura por , sin necesidad de pasar por el quirófano, según un artículo de 2018 publicado en JAMA. Pero esta información a menudo falta en los anuncios de detección hospitalaria.

De hecho, expertos, incluido el American College of Surgeons, dicen que no hay datos que respalden el uso de exámenes de hernia.

“¿Una prueba de detección de hernia? Para mí no tiene sentido”, dijo , director del Centro de Hernia de la Clínica Cleveland y director médico de Americas Hernia Society Quality Collaborative, un consorcio que monitorea los resultados de los tratamientos. “Obviamente, está ahí para llevar a las personas a los quirófanos”.

Promoción de la cirugía robótica

Algunos hospitales dicen que las advertencias sobre los riesgos de no tratar las hernias son apropiadas, y estos eventos educan al público, mitigan los temores sobre la cirugía robótica y ofrecen atención a personas que de otro modo no podrían o no verían a un médico. Varios hospitales dijeron que sus médicos informan a los pacientes sobre todas las opciones de tratamiento, no solo sobre la cirugía robótica.

“Desafortunadamente, puedes hacer que las personas entren por la palabra ‘gratis'”, dijo Victoria Montei, directora de servicios quirúrgicos del sistema MidMichigan Health, con sede en Midland, que ha organizado dos eventos de detección de hernia que atrajeron a 52 personas, en donde se detectaron 33 hernias. “Para muchas personas, un copago de $20, $50, $100 [para ver a un médico] puede ser mucho. Lo posponen”.

Algunos hospitales también utilizan pruebas de hernia para mostrar sus llamativos robots quirúrgicos da Vinci, muchas veces argumentando que las imágenes 3D y los movimientos precisos de los robots , y aceleran los tiempos de recuperación.

Northeast Georgia Health System, en Gainesville, recientemente exhibió uno de sus cuatro dispositivos da Vinci durante tres días, en un evento de detección de hernia y en encuentros comunitarios. Ver de cerca el da Vinci “ayuda a explicar al paciente el valor que tiene”, dijo Kristin Grace, vocera del Sistema de Salud.

Sin embargo, algunos hospitales parecen repensar sus estrategias. El doctor Sari Nabulsi, director médico del Hospital del Centro Médico en Odessa, Texas, que organizó un evento de detección de hernia en 2018, dijo por correo electrónico que el hospital “no promueve la detección de hernia ya que no hay valor clínico para tales pruebas”. Su evento de 2018 fue para “concientizar”, y el hospital “no anticipa repetir el evento en 2019 “, agregó.

Ben Drew, vocero de John Muir Health, con sede en Walnut Creek, California, que anunció una prueba de manejo de robot como parte de un evento de detección de hernia, dijo en un correo electrónico que el robot “no era el foco de la evaluación o la información proporcionada a los pacientes”, y que su anuncio “podría haberse redactado más claramente”.

Resultados que no son claros

El robot se ha comercializado como una forma para que los cirujanos agreguen una cirugía mínimamente invasiva a sus kits de herramientas. La mayoría de las hernias se reparan mediante cirugías abiertas, que requieren de cortes grandes. La cirugía laparoscópica convencional, con cortes más pequeños, es técnicamente difícil de aprender para la reparación de la hernia, dijo Rosen.

Pero expertos dicen que no hay evidencia firme de que la cirugía robótica proporcione mejores resultados.

De hecho, la cirugía robótica a veces se ha adoptado antes de tener evidencia de que ofrece un beneficio. Las reclamaciones no se han utilizado para las histerectomías, y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha emitido un sobre el uso de robots en cirugías de cáncer.

Rosen dijo que este otoño se espera la publicación de que dirige, que compara la reparación de la hernia robótica con la cirugía laparoscópica convencional.

El ensayo comparará los dos enfoques sobre el dolor informado por el paciente, el costo, la ergonomía para los cirujanos y las tasas de recurrencia a largo plazo. Aun así, se necesitarán estudios más grandes para guiar la práctica clínica, dejando respuestas concretas a años de distancia, dijo Rosen.

Sin embargo, el fabricante de da Vinci, Intuitive Surgical, ha seguido adelante con los esfuerzos para promover su uso para la reparación de hernias. En un correo electrónico, confirmó que ha proporcionado robots de demostración e “información educativa” para los exámenes de detección de hernias a pedido de cirujanos y hospitales.

La compañía dijo que la información que proporciona para los eventos de detección incluye “descripciones de las opciones quirúrgicas y no quirúrgicas para la reparación de la hernia, incluidos los riesgos y beneficios asociados”, y espera que “una gran parte de las reparaciones de hernias continúe realizándose a través de diferentes procedimientos quirúrgicos modalidades”. En otras palabras, la forma en que tradicionalmente se han hecho.

El informe anual de 2018 de Intuitive identificó la reparación de hernias como una oportunidad de crecimiento “significativa”, con cirugías generales, incluida la reparación de hernias, que se convirtió en la categoría más grande de procedimientos en el país en 2018. La compañía reportó ingresos netos de $1.100 millones en 2018, frente a $ 671 millones en 2017.

La economía de la cirugía robótica

La cirugía general es uno de los pilares de los hospitales comunitarios, que recientemente han comenzado a invertir en sistemas robóticos como una forma de promocionarse como “la última tecnología”, dijo Diane Robertson, directora de evaluación de tecnología de salud en el , una organización sin fines de lucro que estudia la seguridad y la rentabilidad de las intervenciones médicas.

Pero ECRI escribió una de que la rápida adopción de sistemas robóticos por parte de los hospitales ha superado el desarrollo de estándares de capacitación y acreditación para los cirujanos que los usan.

Puede que los hospitales no piensen si es lo mejor para el paciente o la opción más rentable, agregó Robertson. Dijo que, en el caso de las reparaciones de hernias “la pregunta es por qué tendrías que hacerlas robóticamente”.

Cada da Vinci cuesta un promedio de $1.5 millones, más cientos de miles de dólares anuales para mantenerlo y equiparlo, según el informe anual de Intuitive.

Intuitive anuncia en un en su sitio web que los sistemas robóticos ayudan a los hospitales a atraer a los cirujanos y ganar cuota de mercado. Agrega que los programas robóticos pueden ayudar a los hospitales a ser .

Pero las cirugías robóticas y, a menudo, las aseguradoras reembolsan a la misma tasa que la laparoscopia convencional, según algunos expertos. Una en la Universidad de Virginia halló que el costo promedio del hospital de una reparación de hernia robótica era de $7,162, frente a $4,527 para procedimientos laparoscópicos y $4,264 para cirugías abiertas.

Aunque los pacientes individuales pueden no pagar necesariamente más por una cirugía robótica, dijo Robertson, la tecnología contribuye a un mayor gasto general en atención médica y puede desviar recursos de otras prioridades. Además, Medicare, financiado por los contribuyentes, puede terminar por cirugías robóticas.

Para al menos un hospital, la cirugía robótica no valió la pena.

El Hospital Massena Memorial de 50 camas en el estado de Nueva York finalizó sus servicios robóticos en junio para ayudar a reducir un déficit operativo, según Patrick Facteau, su director financiero.

El da Vinci no aumentó el volumen quirúrgico del hospital a pesar de un impulso de comercialización que incluyó , dijo Facteau.

“Parte del es que obtendrá más cirugías y reducirá los costos”, dijo. “Realmente no vimos eso”.

Dijo que el da Vinci tampoco mejoró las medidas de calidad quirúrgica del hospital ni redujo la duración de la estadía. La mayoría de los procedimientos de hernia ya se realizan de forma ambulatoria.

El hospital, en la ciudad de Massena de 12,000 personas, justo al sur del río San Lorenzo, estaba pagando alrededor de $500,000 al año para alquilar un da Vinci y cubrir el mantenimiento y los instrumentos, dijo.

A diferencia de la mayoría de los hospitales, que compraron sus sistemas, Massena tuvo la flexibilidad de anular su contrato.

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Sabiendo eso, el costo no fue un problema para Daniels al seleccionar el tipo de implante mamario. Simplemente le preguntó a su cirujano plástico en el Hospital de la Universidad de Pennsylvania: “Si yo fuera su esposa, ¿qué elegiría?”. Se decidió por los implantes Mentor MemoryGel.

Según su factura del hospital, esos implantes tenían un precio de $3,500 cada uno, un total de $7,000.

Un cargo tan alto por el mismo artículo hubiera sido impensable si el procedimiento hubiera sido un aumento de senos cosmético (no vinculado a una enfermedad), que generalmente no está cubierto por los seguros de salud. Cuando los pacientes reciben el estimado de lo que les costará el procedimiento, los paquetes de cirugía estética para el aumento de senos cuestan aproximadamente lo mismo, unos $7,000, pero eso incluye los honorarios del médico, los implantes, el tiempo en el quirófano y la anestesia.

La diferencia radical en el precio demuestra en términos numéricos estrictos cómo los costos a menudo dependen de quién paga la factura.

El doctor Anupam Jena, economista de salud en la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, dijo que precisamente porque los pacientes de cirugías cosméticas pagan de su bolsillo, los costos de los implantes son mucho más bajos de lo que los hospitales cobran a los pacientes que necesitan una reconstrucción.

“Los proveedores de cirugía estética tienen que competir entre sí”, dijo, y “una de las grandes formas es competir en el precio”.

“Cualquiera que sea el costo del implante, no se puede cobrar demasiado, o el paciente simplemente irá a otro lugar”.

El doctor Alex Sobel, cirujano esteticista y presidente de la Junta Americana de Cirugía Estética, dijo que el precio que cobra por los implantes de seno a los pacientes que lo hacen por cosmética es muy similar al precio que paga por los implantes al fabricante. Los implantes de gama alta como los de Daniels tendrían un precio de hasta $3,000 por par, agregó, si Daniels se hubiera sometido a una cirugía estética de aumento de senos.

Sobel tiene un consultorio de cirugía estética en Bellevue, Washington, que se encuentra en la región del país en donde el costo de las cirugías estéticas de senos es de los más altos. Dijo que por lo general paga alrededor de $250 a $700 por implante de solución salina y de $700 a $1,000 por uno de silicona. Los más costosos, los implantes de silicona estables (conocidos como “gummy bears”), tienen un precio de alrededor de $1,350 cada uno.

De manera similar, el doctor Brent Rosen, un cirujano esteticista que ejerce en un suburbio del norte de Filadelfia, dijo que los implantes de silicona que compra oscilan entre $1,500 a $2,000 cada uno, no el par.

Para todo el procedimiento cosmético de aumento de senos con implantes de silicona, Rosen cobra $6,500. Eso es $500 menos que el costo por solo los implantes de silicona de Kim S.

Jena, la economista de salud de Harvard, dijo que la razón detrás de muchos de estos recargos de precios es que los hospitales, como cualquier otro negocio, tratan de obtener ganancias. Y pueden reclamar más a una aseguradora que a un individuo.

“¿Por qué Apple cobra $1,000 por un iPhone? No cuesta mucho hacer un iPhone. Es para tener dinero sobrante. Lo mismo ocurre con los hospitales”, explicó Jena.

Los implantes de seno son solo un ejemplo de cómo los hospitales aumentan significativamente el costo de los dispositivos médicos.

Un publicado en JAMA encontró que, para los implantes de rodilla y cadera, las compañías de seguros pagaban el doble de lo que pagaban los hospitales cuando compraban los implantes directamente a los fabricantes.

Es difícil definir un costo de fabricación razonable o un precio mayorista para un implante médico de silicona. Mentor Worldwide y Allergan, los dos mayores fabricantes de implantes mamarios en los Estados Unidos, se negaron a compartir los costos mayoristas de sus productos o sus prácticas de negociación de precios con los proveedores. Para los fabricantes, sus precios son un secreto comercial.

Los hospitales generalmente obtienen dispositivos médicos a través de organizaciones de compras de grupos de atención médica, que se supone que deben negociar con los fabricantes para obtener mejores precios por los artículos. Los hospitales o proveedores más grandes que ofrecen el uso de más de un determinado producto a menudo obtienen grandes descuentos sobre el precio mayorista.

En 2016, Medicare, que tiene una gran influencia en las negociaciones, pagó $516.59 por una “prótesis mamarias de silicona o equivalentes”.

Por lo tanto, el precio en el hospital para los pacientes que pagan por el procedimiento o tienen un seguro comercial es aún más extraordinario.

Un portavoz de Penn Medicine le dijo a Kaiser Health News en un correo electrónico que no podían comentar sobre casos específicos de pacientes, pero que el hospital recibe una “tasa por caso” única o un pago conjunto por todas las cirugías de reconstrucción mamaria, y que el reembolso no está relacionado con el tipo de implante que se elija.

Por supuesto, cuando se trata de aseguradoras poderosas, a los hospitales no se les paga el precio total solicitado en sus facturas. El precio suele ser simplemente el punto de partida de las negociaciones. Generalmente los hospitales reciben una tarifa fija por todas las cirugías de reconstrucción de seno y el reembolso no está relacionado con el tipo de implante de seno que se elige.

“Los hospitales están aumentando el precio de los dispositivos médicos”, dijo Jeffrey McCullough, profesor de políticas de salud en la Universidad de Michigan. Pero, agregó, “casi se puede garantizar que el precio de lista que se ve en la factura de un hospital no es lo que las compañías de seguros le están pagando al hospital”, que negocia descuentos.

Aun así, no todos los pacientes tienen una cobertura de salud tan completa. En otros casos, el gran costo que el hospital cobra por los implantes de seno podría facturarse directamente a los pacientes.

“Si no tienes una compañía de seguros que negocia en tu nombre, lo que habitualmente se hace es cobrarle al paciente”, dijo McCullough.

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Eso fue un viernes, y la mujer atribuyó sus síntomas a los persistentes efectos de la anestesia. El sábado, la residente de San Marcos, California, se preguntó si había contraído una gripe mortal o una infección urinaria.

Al día siguiente, ya no pudo levantarse de la cama.

Para el lunes, era como si su cuerpo hubiera sido golpeado con un bate de béisbol, recordó. “Sentía como lo que imagino se siente al morir”, contó Damare, de 53 años, azafata retirada.

Esa noche, los médicos de la sala de emergencias le diagnosticaron una infección y por E. coli, una complicación . Los doctores le dijeron que la infección probablemente surgió de su colonoscopía.

“El médico de emergencias me dijo que, si hubiera esperado un día más, habría muerto”, dice.

Los médicos usan una variedad de instrumental médico reutilizable para mirar dentro del cuerpo, y pueden representar un riesgo mortal de infección si no se limpian adecuadamente.

Instrumentos complejos como los llamados , utilizados para inspeccionar y tratar problemas en la bilis y los conductos pancreáticos, se en los Estados Unidos desde 2013, incluidas tres en el Centro Médico Ronald Reagan de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA).

Pero instrumentos menos complejos también tienen riesgo de contaminación, y se utilizan en muchas más personas: cada año en el país, los médicos realizan más de y 7 millones de endoscopías del tracto gastrointestinal superior.

Dos estudios recientes subrayan la amenaza: un publicado en marzo encontró que el 71% de los instrumentos médicos reutilizables considerados aptos para el uso en pacientes en tres de los principales hospitales del país.

Luego, un estudio conocido en mayo concluyó que las tasas de infección después de una colonoscopía y una endoscopía del tracto gastrointestinal superior son mucho más altas de lo que se creía. Por ejemplo, la tasa de infección dentro de los siete días después de una colonoscopía de rutina en un centro de cirugía ambulatoria es de aproximadamente 1 en 1,000, determinó .

Antes se pensaba que era aproximadamente 1 en un millón.

Susan Hutfless, autora principal del estudio de mayo y profesora asistente en Johns Hopkins, dijo que estaba “muy sorprendida” por los hallazgos, y agregó que los pacientes deben comenzar a interrogar a los médicos sobre las opciones de tratamiento y la limpieza del instrumental.

Hutfless dijo que “cuánto más gente pregunte, más mejorará la limpieza”.

No importa qué procedimiento recomiende su médico, comience aplicando un análisis de riesgo-beneficio a su situación, dicen expertos.

En el caso de las colonoscopías, que pueden detectar cáncer de colon, muchos expertos creen que el beneficio supera el riesgo de infección.

“La salva vidas”, dijo el doctor James McKinnell, profesor asistente de enfermedades infecciosas en la UCLA y el instituto de investigación . “El beneficio es menos riesgo de muerte”.

Además, la mayoría de las infecciones relacionadas con estos instrumentos son tratables y de corta duración, agrega Sylvia García-Houchins, directora de control de infecciones de la Joint Commission, que acredita a muchos hospitales y centros de cirugía en el país.

Como parte de tus preguntas, considera discutir posibles alternativas con tu médico, aconsejó Lisa McGiffert, ex directora del Safe Patient Project de Consumers Union y actual miembro del . “Yo diría, ‘¿hay algún otro procedimiento que puedas identificar que no sea invasivo?'”

Si no es así, comienza a hacer preguntas.

En primer lugar, asegúrate que tu proveedor tenga buena reputación y experiencia. Pregunta cuántos procedimientos ha realizado. Si el tuyo es el primero, o está entre los primeros, considera ir a otra parte o pedir que alguien supervise el procedimiento.

También puedes preguntarle a tu médico si conoce las tasas de infección de la instalación, dijo McGiffert, quien vive en Austin, Texas. “Si dicen que no, yo diría ‘¿Por qué no? ¿Por qué no haces un seguimiento de esto?'”

Si tu médico le da una tasa de infección, pero es confusa, recuerda: “Cuanto más cerca de cero, mejor”, dijo McGiffert.

Luego, pregunta sobre . McKinnell ofrece algunas preguntas: ¿limpias y reprocesas tus aparatos? ¿Los cuelgas para que se sequen en un lugar limpio? Cuando ya están limpios, ¿los revisas por señales de contaminación?

Sin profundizar en todos los detalles científicos, debes tener una idea general que el médico o la instalación tiene un proceso de limpieza establecido.

“Quiero saber que hay una persona que se dedica a limpiar el instrumental”, dijo García-Houchins.

También puedes investigar si un hospital o centro de cirugía en tu área utiliza endoscopios descartables, que son cada vez más aceptados y se están usando más.

En definitiva, confía en tu instinto.

“Si no te sientes cómodo y aparecen señales de alarma, debes cambiar de lugar”, dice García-Houchins. “Simplemente tienes que hacerlo”.

Damare está de acuerdo. Después de su ataque de sepsis en agosto de 2016, algo que, aseguró, le quitó la vida durante un año, no planea volver a hacerse una colonoscopía.

Si la haces, recuerda que tú, no el médico, está a cargo, aconsejó.

“Es tu vida”, advirtió. “Tienes que sentirte realmente bien con respecto a tu elección”.

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Los camiones obstruyen los bulevares alineados con fábricas, muchos llevando los nombres de compañías americanas: Medtronic, Hill-Rom, DJO Global y Greatbatch Medical. En el interior de las fábricas, trabajadores mexicanos producen millones de dispositivos médicos cada día, desde bolsas intravenosas hasta respiradores artificiales, para el mercado global.

Casi todos los estadounidenses con marcapasos -y personas en todo el mundo- caminan portando partes fabricadas aquí.

Cuando el presidente Donald Trump amenaza con rehacer acuerdos comerciales y golpear fuertemente a los impuestos sobre las importaciones, se centra en gran medida en las automotrices y los fabricantes de aire acondicionados. Pero el negocio de dispositivos médicos es un estudio de caso particularmente revelador de las dificultades de “desenredar” el comercio global.

Estados Unidos importa alrededor del 30% de sus dispositivos médicos y suministros. El problema es que hay barreras para importar los puestos de trabajo vinculados a esta producción. Para garantizar la seguridad de los productos que a menudo terminan dentro del cuerpo humano, los dispositivos médicos están estrictamente regulados y requieren extensas aprobaciones por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y de otros inspectores.

Como resultado, cualquier ajuste de tarifas por parte de la administración Trump podría sacudir no sólo la industria de dispositivos en los próximos años, sino la atención de salud en todo el país.

Aquí, en Tijuana, las fábricas están obligadas a permanecer por años. Los ejecutivos de salud dicen que, durante ese tiempo, un impuesto fronterizo podría fracturar la sofisticada cadena de suministro global de la industria y obligar a los hospitales estadounidenses a pagar más por necesidades vitales, o peor.

“El verdadero peligro es que los suministros no estén disponibles en absoluto”, dijo el doctor John Jay Shannon, director ejecutivo del Sistema de Salud y Hospitales del condado de Cook, en Chicago.

Los hospitales estadounidenses dependen de montones de vendajes y guantes quirúrgicos de China, agujas de sutura y articulaciones artificiales de Irlanda, y desfibriladores y catéteres de México. En total, las importaciones anuales de dispositivos médicos triplicaron y más de 2001 a 2016, llegando a $43,900 millones, según BMI Research, una unidad del Fitch Group.

México es el principal proveedor, por delante de Irlanda, Alemania y China. Y pocos lugares ilustran este paisaje cambiante, o ayudan a explicar la complejidad de la industria, tan bien como Tijuana, 20 millas al sur de San Diego.

La ciudad alberga la mayor concentración de empresas de dispositivos médicos de México, 70% de las cuales son de propiedad estadounidense, según el grupo de desarrollo local. Compañías como Medtronic, CareFusion, DJO Global y Hill-Rom-Welch Allyn –algunas con sedes en San Diego- han invertido mucho en Tijuana, construyendo fábricas con edificios de diseño extraño acompañando las formas montañosas del terreno. Las banderas gigantes que cuelgan de las plantas de fabricación instan a que los trabajadores se unan a ellos.

Las operaciones de alta tecnología surgieron después que el TLCAN ayudó a transformar las fábricas fronterizas mexicanas, conocidas como maquiladoras, en poderosos complejos industriales. Ahora, en lugar de ser talleres de confección, muchas maquiladoras en Tijuana emplean a una nueva generación de ingenieros y técnicos calificados mexicanos para fabricar dispositivos ortopédicos, equipos quirúrgicos y catéteres.

Las fábricas han ayudado a rehacer la reputación de la ciudad, de desagradable a un lugar de sofisticada fabricación industrial. Las cabañas al borde de carretera hechas de metal corrugado y plástico se enfrentan a nuevos complejos de apartamentos pintados de fucsia y verde lima; los SUV último modelo rebotan a lo largo de caminos peatonales. Los trabajadores pasan a través de imponentes puertas de seguridad para comenzar turnos operando maquinaria avanzada o cosiendo con delicadeza tejido de cerdo en stents para válvulas cardíacas, y los camiones hacen fila en la frontera para seguir su camino rumbo a California.

Sin embargo, la posibilidad de nuevas políticas comerciales proteccionistas ya está amenazando esta actividad. La pregunta para muchas personas aquí es si va a revertir los incentivos económicos que llevaron a las empresas estadounidenses a invertir en la ciudad en primer lugar.

Trump ha argumentado que un impuesto de frontera es necesario para mantener puestos de trabajo bien pagados en los Estados Unidos y disuadir a las empresas de confiar en los trabajadores mexicanos que ganan una pequeña fracción de los salarios estadounidenses. Los técnicos de las fábricas de dispositivos médicos en Tijuana ganan alrededor de $14 la hora, en comparación con unos $25 por hora para los técnicos en fábricas en los EE.UU.

Los críticos del sistema de maquiladoras de México sostienen que los salarios se mantienen injustamente bajos y que ha prevenido que los trabajadores se organicen. Sin embargo, para las empresas, los ahorros son claros -hasta el 45% para los productos de uso intensivo de mano de obra- y han ayudado a alimentar la ola de desarrollo local.

Ahora, incluso los inquebrantables empresarios de la ciudad permanecen inquietos por el cambio en las conversaciones comerciales.

Las empresas estadounidenses elaboran planes para construir plantas -o ampliar las ya existentes- con años de antelación, explicó Miguel Félix Díaz, vicepresidente de Baja California Medical Device Cluster, una organización que representa a 63 plantas de fabricación de dispositivos médicos que emplean a 60.000 trabajadores mexicanos.

“Por esa razón ahora”, dijo, “usted no sabe si comienza una operación mañana cómo va a ser afectado”.

Si los Estados Unidos aprueban un impuesto a la frontera, agregó Félix Díaz, “el cliente final va a pagar”.

La cuenta final de cuánto pagarían los clientes estadounidenses -hospitales, clínicas, hogares de ancianos y consultorios médicos- no está claro. Trump y legisladores republicanos aún no han publicado un plan detallado sobre aranceles comerciales o reforma al impuesto corporativo.

Además, el precio final de muchos dispositivos médicos se negocia por de forma grupal con organizaciones de compras, que aprovechan el poder adquisitivo de los hospitales y otros y tratan de mitigar cualquier aumento de precios.

Mike Alkire, director de operaciones de Premier, que negocia con unos 3.750 hospitales estadounidenses, dijo que si bien los precios inicialmente aumentarían si el gobierno de Trump golpeara a países como México o China con tarifas, “tenemos una diversidad suficiente en la forma en que obtenemos productos, creemos que podemos manejar los costos”.

“A largo plazo”, añadió Alkire, “creemos que el mercado se estabilizará y que se presentará el lugar más eficiente para producir productos”.

Los ejecutivos de algunos de los hospitales más grandes de los Estados Unidos han observado nerviosos la creciente tormenta legislativa, económica y geopolítica. Estos ejecutivos dicen que esta preocupación sobre el comercio se basa en simple matemática.

En Chicago, las clínicas y hospitales públicos del condado de Cook gastan $62 millones al año en suministros médicos, incluyendo 120,432 cajas de guantes, 44,434 cajas de jeringas y 403,460 bolsas de líquidos. Los hospitales de redes de seguridad que cuidan a pacientes pobres no podrían solventar los aumentos de precios porque los programas que aseguran a esos pacientes, el Medicaid y el Medicare, pagan tarifas fijas por la atención.

“Es un montón de dominós”, dijo Doug Elwell, subdirector ejecutivo de finanzas y estrategia en el sistema hospitalario del condado. Los hospitales privados o con fines de lucro, porque atienden en gran parte a pacientes con seguro privado, “pueden pasar el 10% en la factura”, dijo. “Pero nosotros no podemos”.

Un impuesto de frontera, dicen los expertos, actuaría como un efecto boomerang a un lado y a otro de la frontera entre los Estados Unidos y México, y en todo el mundo, de manera no intencional.

La industria de dispositivos médicos de México compra gran parte de sus materias primas y maquinaria de capital a proveedores estadounidenses. La planta estadounidense de Integer en Tijuana, por ejemplo, compra el 90% de sus materias primas, esencialmente libres de impuestos, del acero inoxidable estadounidense para ser estampado en vasos usados ​​para reemplazos de cadera y plástico para ser moldeado en catéteres. Entonces la mitad de la producción de la fábrica se envía de nuevo a los EEUU y mucho del resto a Puerto Rico ya las compañías americanas en Suiza y Singapur.

Si México impone aranceles a las materias primas de los proveedores estadounidenses, una probable respuesta a cualquier impuesto de frontera impuesto por los Estados Unidos, los costos de producción aumentarían para las empresas mexicanas o esas compañías cambiarían a proveedores de otros países deseosos de reducir los acuerdos de tarifas bajas. China. Las importaciones de China contienen alrededor del 4 por ciento del contenido de los Estados Unidos, mientras que las importaciones de México contienen alrededor del 40 por ciento, e incluso más en productos como dispositivos médicos.

“El daño no sería sólo para la operación en México, sino para los proveedores estadounidenses”, dijo Christopher Wilson, subdirector del Instituto México en el Centro Internacional Woodrow Wilson para Estudiosos.

Las empresas también se enfrentarían a un matorral regulador si se mueven o cambian de proveedor.

La FDA inspecciona y certifica a cientos de fabricantes de dispositivos médicos en China, Europa, México y otros lugares, e incluso pequeños cambios en la fabricación deben ser certificados, un proceso que puede tomar muchos meses.

“Los dispositivos médicos son un proceso muy riguroso”, dijo Jorge Hernández, director de operaciones de Integer en Tijuana, una compañía estadounidense que fabrica componentes para marcapasos y desfibriladores, entre otros dispositivos.

La planta de Integer en Tijuana que Hernández supervisa parece un vasto laboratorio científico. Detrás de las ventanas de cristal, en las llamadas salas limpias, los empleados en los casquillos del pelo y los bootees azules tienden a las máquinas que procesan el oro y el platino en componentes minúsculos para los marcapasos. En una habitación, los trabajadores se sientan hombro con hombro, mirando con atención los microscopios mientras extraen minuciosamente pequeños restos de piezas recién hechas. Incluso el cambio más pequeño en estos protocolos de fabricación requeriría una nueva inspección.

La empresa heredada de Integer, Greatbatch Medical, abrió la planta en 2005. A lo largo de los años, la compañía consolidó parte de su fabricación de Carson City, Nev. Y Columbia, Md., A Tijuana, atraída por los salarios más bajos y el grupo de trabajadores calificados Técnicos de las universidades mexicanas.

La empresa, como muchos otros aquí, está perfectamente integrada: Los empleados en Tijuana conectan a través de videoconferencias con equipos de investigación y desarrollo en los Estados Unidos para afinar diseños de productos. La frontera parece una nota histórica pintoresca.

“La gente necesita entender esta relación que tenemos va en ambos sentidos”, dijo David Mayagoitia, presidente de la junta directiva de la Tijuana Economic Development Corp.

Sentado dentro de una oficina en un moderno edificio de vidrio y hormigón en el centro de Tijuana, Felix Díaz dijo que los mexicanos y los estadounidenses habían establecido relaciones sólidas.

“Estamos tratando diariamente, estamos comiendo juntos, bebemos un par de tequilas”, dijo. “No queremos iniciar ninguna guerra comercial”.

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