Todavía no está claro cómo el presidente electo Donald Trump y los republicanos del Congreso piensan rehacer la ley federal de salud. No se han puesto de acuerdo sobre un plan, y no tienen suficientes votos en el Senado para rechazar completamente el estatuto actual. Por eso, están planeando usar para desarticular parte de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), y eso limitará lo que puedan cambiar. Pero también pueden solicitar revisiones de regulaciones importantes y guías que han determinado cómo se implementa la ley.

A medida que las tensiones crecen en Washington sobre el , es importante entender algunos de sus efectos en los planes de grupos grandes.

No copagos por servicios preventivos

El seguro de salud que ofrecen las grandes empresas suele ser bastante amplio, lo mejor para atraer y mantener a los buenos empleados. Pero el Obamacare amplió algunos requisitos de cobertura. Bajo la ley, las aseguradoras y los empleadores tienen que cubrir sin cobrar nada a la gente.

Los servicios que se requiere no tengan costos de bolsillo abarcan docenas de exámenes y pruebas, incluyendo mamografías y colonoscopias, recomendadas por el de los Estados Unidos; inmunizaciones de rutina aprobadas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC); y una gama de servicios recomendados específicamente para niños y mujeres por la Administración de Recursos y Servicios de Salud federal.

Probablemente, el cambio que afecta a la mayoría de las personas en forma continua es el requisito de que los planes cubran sin costo compartido todos los métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). (Con excepciones limitadas para los empleadores religiosos)

“En términos de costos sostenidos, el control de la natalidad es probablemente el más grande”, dijo Caroline Pearson, vicepresidente senior de Avalere Health.

No a límites anuales o de por vida en cobertura

Incluso los planes más generosos a menudo tenían límites de cobertura máxima de por vida de unos pocos millones de dólares antes de que se aprobara la ley de salud, y algunos planes también imponían límites anuales de cobertura. La ley eliminó esos .

Límite anual en gastos de bolsillo para servicios cubiertos  

La ley de salud establece límites sobre cuánto se puede exigir a las personas que paguen en deducibles, copagos o coseguros cada año por la atención cubierta que reciben de los proveedores de su red. En 2017, es $7,150 para individuos y $14,300 para familias.

“Muchos empleadores a menudo tenían un límite de bolsillo de todos modos, pero esto garantiza la protección de las personas con altas necesidades”, dijo JoAnn Volk, profesora de investigación en el Centro de Reformas de Seguro de Salud de la Universidad Georgetown, .

Cobertura expandida para adultos jóvenes

La ley permite a los trabajadores mantener a sus hijos en sus planes hasta que cumplan los 26 años, aunque estén casados, sean económicamente independientes y vivan en otro estado. Los republicanos han dicho que pueden mantener esta disposición que es muy popular aún si desmantelan la ley.

Derechos de apelación externos garantizados

Los consumidores que no están de acuerdo con la decisión de un plan de salud de negar beneficios o pago por servicios pueden ante un panel de revisión independiente.

La disposición se aplica a todos los nuevos planes de salud, incluidos los ofrecidos por empresas autofinanciadas que pagan directamente los reclamos de sus trabajadores y que anteriormente estaban exentas de los requisitos de apelación.

No a períodos de espera para unirse a un plan

Los empleadores solían hacer que los nuevos empleados esperaran indefinidamente antes de que fueran elegibles para la cobertura bajo el plan de la empresa. Eso no ocurre más. Ahora, el es de no más de 90 días.

Sin períodos de espera para cobertura de condiciones pre-existentes

Antes de ACA, los empleadores podían retrasar la cobertura de las enfermedades crónicas y otras condiciones de salud de los trabajadores hasta por un año después de que pasaran a ser elegibles para un plan. Bajo ACA, eso ya no se permite. Sin embargo, la cobertura de condiciones preexistentes rara vez era un problema en los planes de grupos grandes, dicen algunos expertos en seguros de salud.

“Fue difícil administrativamente, y la ley de grandes números” significó que los costos de atención de la salud de una persona en general no tenían un impacto notable en el grupo, dijo Karen Pollitz, experta de la Kaiser Family Foundation. (KHN es un programa editorialmente independiente de la fundación).

Sin embargo, la derogación podría reabrir la puerta a esa práctica prohibida.

Descripciones de plan estándar

La ley requiere que todos los planes proporcionen un “” en un formato estándar que permita a los consumidores entender su cobertura y hacer comparaciones entre planes similares.

Estándares de cobertura básica para grandes grupos

La ley de salud no es tan mandatoria con los planes de grupos grandes sobre los beneficios específicos que se deben ofrecer. Por ejemplo, no están obligados a cubrir los 10 beneficios esenciales de salud que los planes individuales y de grupos pequeños tienen que incluir. Pero la ley exige que las grandes empresas ofrezcan planes que cumplan con un estándar de “” pagando al menos el 60 por ciento del costo de los servicios cubiertos, en promedio. Los que no lo hacen enfrentan una multa.

Inicialmente, la calculadora en línea que proporcionó el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) para ayudar a los grandes empleadores a medir el cumplimiento con el estándar de valor mínimo dio luz verde a los planes que no cubrían los servicios de hospitalización o más de unas pocas visitas al médico por año. Ahora, los planes deben proporcionar para cumplir con los estándares federales.

El resultado: los grandes empleadores en general ya no ofrecen las llamadas pólizas “mini-med” con muy escasos beneficios.

Si la ley de salud es derogada, eso podría cambiar. En algunas industrias con trabajadores con salarios más bajos y menos márgenes de beneficios, “podrían empezar a ofrecerlos nuevamente, y los empleados podrían exigirlo” para ayudar a que las primas sean más asequibles, dijo Steve Wojcik, vicepresidente de políticas públicas del National Business Group on Health, una organización que representa a los grandes empleadores.

Aunque la ley reforzó de varias maneras la cobertura para las personas en los planes de grupos grandes, los defensores de los consumidores se han quejado de las deficiencias. Su objetivo era asegurar que la cobertura fuera asequible, exigiendo, por ejemplo, que las personas sean responsables de pagar de sus ingresos familiares por la cobertura individual del empleador.

Si tu seguro cuesta más que eso, los trabajadores pueden comprar cobertura en los mercados establecidos por la ley de salud y ser elegibles para créditos impositivos para pagar las primas si sus ingresos son menores del 400 por ciento del nivel federal de pobreza (alrededor de $47,000). Pero la norma no toma en consideración .

Defensores de los consumidores también señalan a las regulaciones de bienestar como un área problemática de la ley. La ley de salud aumentó los incentivos financieros que los empleadores pueden ofrecer a los trabajadores para participar en hasta el 30 por ciento del costo de la cobertura individual, frente al 20 por ciento.

Tales incentivos pueden coaccionar efectivamente a las personas para que participen y compartan información médica privada, acusan los críticos, y penalizar injustamente a las personas enfermas.

“Potencialmente permite [a los planes] discriminar a las personas con condiciones médicas, algo que eliminó la ley”, dijo Linda Blumberg, experta del Health Policy Center del Urban Institute.

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En la parte superior de la lista está la garantía de la cobertura de los servicios de maternidad en el mercado de seguros individual. Antes de la ley de salud, era inusual que los planes en el mercado individual pagaran por los servicios de maternidad. Pero la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), requirió que el cuidado fuera incluido como uno de los que todos los planes individuales deben cubrir. En el 2009, un año antes de la aprobación de la ley, sólo el 13 por ciento de los planes individuales disponibles para una mujer de 30 años en todas las capitales estatales ofrecían beneficios de maternidad, según un del National Women’s Law Center (NWLC).

Algunos planes ofrecían servicios de maternidad como complemento a través de una cláusula adicional que pagaba una cantidad fija en dólares, a veces sólo unos pocos miles, según el estudio. Pero incluso con este tipo de acuerdo, el costo para la mujer podía ser significativo: el promedio de un pago total para un parto vaginal era de $18.329 en el 2010, según un realizado por el Truven Health Analytics.

Antes de la ley, por lo general, las mujeres también pagaban tarifas más altas por el seguro de salud en el mercado individual. De acuerdo con el análisis del NWLC, el 60 por ciento de los planes individuales más vendidos en el 2009 le cobraban a una mujer de 40 años que no fumaba más que a un hombre de 40 años que fumaba, incluso en planes que no incluían ningún tipo de cobertura por maternidad. Esa inequidad desapareció bajo ACA, que prohibió a las aseguradoras cobrar a las mujeres tasas más altas que a los hombres por los mismos servicios.

“Nuestra preocupación es volver a un mundo donde las compañías de seguros estén escribiendo sus propias reglas, y que se regrese a las mujeres a los malos tiempos de la atención de salud, perdiendo todo el progreso que hemos hecho”, dijo Gretchen Borchelt, vicepresidente de derechos reproductivos y salud en el NWLC.

Muchos otros servicios de salud preventiva para mujeres podrían estar en peligro si la ley de salud es derogada o cambiada. Y algunos podrían ser más fáciles de eliminar que otros, dicen los expertos en políticas de salud para las mujeres.

Bajo la ley, los servicios preventivos recomendados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos deben ser cubiertos sin costo compartido. Este grupo, un panel independiente de médicos expertos, evalúa la evidencia científica para exámenes, medicamentos y servicios, publicando anualmente varias recomendaciones nuevas o actualizadas. Las actuales que afectan a las mujeres incluyen directrices para la detección del cáncer de seno y de cuello uterino, así como pruebas para las mutaciones genéticas BRCA 1 y 2 que aumentan el riesgo de cáncer de seno en las mujeres.

“La cobertura de esos servicios no se puede cambiar sin un cambio en el estatuto” que creó la ley de salud, dijo Dania Palanker, profesora asistente de investigación en el Centro de Reformas de Seguro de Salud de la Universidad de Georgetown. Si la ley es derogada, eso podría suceder.

Sin embargo, hay otro grupo de servicios preventivos requeridos para las mujeres que podrían ser aún más fáciles de eliminar. Bajo la ley, los servicios preventivos de las mujeres que son respaldados por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) también tienen que ser cubiertos por la mayoría de las aseguradoras sin costo compartido. En 2011, el Instituto de Medicina propuso una que debían cubrirse, y la HRSA los adoptó. Entre ellos, estaba el requisito de que la mayoría de las aseguradoras cubrieran todos los anticonceptivos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) sin que las mujeres tuvieran que pagar de su propio bolsillo. También se incluyeron los requisitos para cubrir los chequeos regulares de las mujeres por lo menos una vez al año, la detección de la diabetes gestacional, el asesoramiento y la detección de infecciones de transmisión sexual, el apoyo –con asesoramiento y suministros- de la lactancia materna, y la detección y asesoramiento en contra de la violencia doméstica.

Un comité de proveedores de salud para mujeres dirigido por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha propuesto una de las directrices vigentes que están siendo revisadas por funcionarios federales.

“Esperamos que se tomen medidas antes del final de esta administración”, dijo Palanker.

Pero la administración de Donald Trump puede no tener las mismas ideas acerca de qué beneficios preventivos deben ser aprobados para las mujeres. El nuevo secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos podría optar por diferentes decisiones a las de la administración de Obama.

“Lo que se puede aprobar también puede desaprobarse”, dijo Adam Sonfield, director de políticas en el Guttmacher Institute, una organización de investigación y defensa de la salud reproductiva con sede en Washington, DC.

Por último, muchos de los detalles sobre lo que se requiere para cumplir con la ley han sido presentados en forma de miles de páginas de reglamentos y guías. Una nueva administración podría escribir diferentes reglas o simplemente no obligar a cumplir las que están en los libros, advierten.

Por ejemplo, el control de la natalidad. Algunos planes de salud inicialmente interpretaron que el requisito de cubrir los anticonceptivos aprobados por la FDA significaba que, si cubrían píldoras anticonceptivas, por ejemplo, no tenían que ofrecer otros métodos hormonales de anticoncepción como el anillo vaginal o el parche. Los funcionarios federales de Obama han declarado que las aseguradoras no podían elegir: tenían que cubrir los por la FDA.

“Muchas de las piezas de los beneficios de servicios preventivos que clarifican y hacen que la cobertura sea real y fuerte ha sido a través de la guía [de los funcionarios federales], y existe el temor de que esto pueda cambiar”, dijo Palanker.

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