Al caer la bicicleta, extendió el brazo izquierdo para amortiguar la caída. No parecía un accidente grave, pero “no podía levantarme”.

En la sala de emergencias, las radiografías mostraron que se había fracturado la cadera, que requirió cirugía, y el hombro. Klein, quien es dentista, volvió a trabajar tres semanas después, usando un bastón. Después de unos seis meses y mucha fisioterapia, se sintió bien.

Pero se quedó pensando en el daño que le había causado la caída. “Se supone que una persona de 52 años no se rompe la cadera y el hombro”, dijo. En una visita de seguimiento con su traumatólogo, dijo: “Quizás debería hacerme una densitometría ósea”.

Como sospechaba, la prueba reveló que había desarrollado osteoporosis, una enfermedad progresiva que empeora con la edad, debilita los huesos y puede provocar fracturas graves. Klein comenzó de inmediato un tratamiento farmacológico y, ahora con 70 años, continúa tomándolo.

La osteoporosis es mucho más común en mujeres, para quienes las pautas médicas recomiendan la , por lo que un hombre que no fuera profesional de salud podría no haber considerado una densitometría. El traumatólogo no mencionó la posibilidad.

Pero aproximadamente hombres mayores de 50 sufrirá una fractura vinculada a la osteoporosis, y entre los adultos mayores, aproximadamente de las fracturas de cadera ocurren en hombres.

Y cuando se presenta, “los hombres tienen peores pronósticos”, afirmó la doctora Cathleen Colon-Emeric, geriatra del Sistema de Atención Médica de Veteranos de Durham y de la Universidad de Duke, y autora principal de un estudio reciente sobre el tratamiento de la osteoporosis en veteranos varones.

“Los hombres no se recuperan tan bien como las mujeres”, afirmó, con tasas más altas de mortalidad (entre el 25% y el 30% en un año), discapacidad y hospitalizaciones. “Un hombre de 50 años tiene más probabilidades de morir por complicaciones de una fractura osteoporótica mayor que por cáncer de próstata”, agregó.

(¿Qué se considera “mayor”? Fracturas de muñeca, cadera, fémur, húmero, pelvis o vértebra).

En su de entre 65 y 85 años, realizado en centros de salud del Departamento de Asuntos de Veteranos de Carolina del Norte y Virginia, solo el 2% de los asignados al grupo de control se había sometido a una densitometría ósea.

“Sorprendentemente bajo”, afirmó Douglas Bauer, epidemiólogo clínico e investigador de osteoporosis en la Universidad de California en San Francisco, quien publicó un en JAMA Internal Medicine. “Pésimo. Y eso en el Departamento de Asuntos de Veteranos, donde lo financia el gobierno”. Pero la creación de un servicio de salud ósea, supervisado por una enfermera que registraba las indicaciones, enviaba recordatorios frecuentes de citas y explicaba los resultados, produjo cambios drásticos en el grupo de intervención, que presentaba al menos un factor de riesgo para la afección.

El 49% de ellos aceptó una ecografía. La mitad de los examinados presentaba osteoporosis o una afección previa, llamada osteopenia. Cuando correspondía, la mayoría comenzó a tomar medicamentos para preservar o reconstruir sus huesos.

“Nos sorprendió gratamente que tantos aceptaran hacerse la prueba y estuvieran dispuestos a iniciar el tratamiento”, afirmó Colon-Emeric.

Después de 18 meses, la densidad ósea había aumentado ligeramente en el grupo de intervención, que siguió mejorando sus tratamientos farmacológicos, comparado con los pacientes con osteoporosis de ambos sexos en condiciones reales.

El estudio no se prolongó lo suficiente como para determinar si la densidad ósea aumentó aún más o si las fracturas disminuyeron, pero los investigadores planean un análisis secundario para realizar un seguimiento.

Los resultados reavivan una pregunta de larga data: dado lo trascendentales e incluso mortales que pueden ser estas fracturas, y la disponibilidad de medicamentos eficaces para ralentizar o revertir la pérdida ósea, ¿deberían los hombres mayores someterse a pruebas de detección de osteoporosis, al igual que las mujeres? De ser así, ¿a qué hombres y cuándo?

Estos problemas eran menos importantes cuando la esperanza de vida era más corta, explicó Bauer. Los hombres tienen huesos más grandes y gruesos, y tienden a desarrollar osteoporosis entre cinco y diez años después que las mujeres. “Hasta hace poco, esos hombres morían de enfermedades cardíacas y por fumar” antes de que la osteoporosis pudiera perjudicarlos, afirmó.

“Ahora, los hombres viven en general hasta los 70 y 80 años, por lo que sufren fracturas”, dijo. Para entonces, también han acumulado otras enfermedades crónicas que afectan su capacidad de recuperación.

Con las pruebas y el tratamiento de la osteoporosis, “un hombre podría observar una clara mejora en la mortalidad y, lo que es más importante, en su calidad de vida”, afirmó Bauer.

Sin embargo, tanto los pacientes como muchos médicos todavía tienden a considerar la osteoporosis como una enfermedad propia de las mujeres. “Hay algo así como una idea de Superman”, dijo Eric Orwoll, endocrinólogo e investigador de osteoporosis en la Oregon Healt & Science University.

“A los hombres les gusta creer que son indestructibles, por lo que no se le presta a la factura la importancia que que debería tener”, añadió.

Un paciente, por ejemplo, se resistió durante años a las súplicas de su esposa, una enfermera, de que “visitara a alguien” por su espalda visiblemente encorvada.

Bob Grossman, de 74 años, maestro de escuela pública retirado de Portland, decidió corregir su postura y se dijo a sí mismo que debía enderezarse. “Pensé: ‘No puede ser osteoporosis, soy un hombre'”, dijo. Pero era.

Otro obstáculo para las pruebas de detección: “Las guías de práctica clínica son muy diversas”, dijo el Dr. Colon-Emeric.

Asociaciones profesionales como la Sociedad Endócrina y la Sociedad Americana para la Investigación Ósea y Mineral recomiendan que los hombres mayores de 50 años con un factor de riesgo, y todos los hombres de más de 70, .

Sin embargo, el y el de Estados Unidos han considerado que la evidencia para las pruebas de detección en hombres es “insuficiente”.

Los ensayos clínicos han descubierto que los medicamentos para la osteoporosis en hombres, al igual que en mujeres, pero la mayoría de los estudios en hombres han sido demasiado pequeños o no han tenido suficiente seguimiento para demostrar si las fracturas también disminuyeron.

La postura del grupo de trabajo significa que Medicare y muchas aseguradoras privadas generalmente no cubrirán las pruebas de detección para hombres que no han tenido una fractura, aunque sí cubren la atención para hombres diagnosticados con osteoporosis.

“Las cosas han estado estancadas durante décadas”, dijo Orwoll.

Por lo tanto, puede que los pacientes varones mayores sean los que pregunten a sus médicos sobre una densitometría ósea, ampliamente disponible a un costo de entre $100 y $300. De lo contrario, dado que la osteoporosis suele ser asintomática, los hombres (y las mujeres, que también reciben pocas pruebas y tratamientos) no saben que sus huesos se han deteriorado hasta que se fracturan.

“Si sufrió una fractura después de los 50 años, debería hacerse una densitometría ósea; es uno de los indicadores clave”, aconsejó Orwoll.

Otros factores de riesgo: caídas, antecedentes familiares de fracturas de cadera y una larga lista de otras afecciones, como artritis reumatoide, hipertiroidismo y enfermedad de Parkinson. Fumar y el consumo excesivo de alcohol también aumentan las probabilidades de padecer osteoporosis.

“Varios medicamentos también afectan la densidad ósea”, explicó Colon-Emeric, en particular los esteroides y los medicamentos contra el cáncer de próstata. Cuando una ecografía revela osteoporosis, dependiendo de su gravedad, los médicos pueden recetar medicamentos orales como Fosamax o Actonel, formulaciones intravenosas como Reclast, autoinyecciones diarias de Forteo o Tymlos, o inyecciones semestrales de Prolia.

Cambios en el estilo de vida, como hacer ejercicio, tomar suplementos de calcio y vitamina D, dejar de fumar y beber con moderación, ayudarán, pero no son suficientes para detener o revertir la pérdida ósea, afirmó Colon-Emeric.

Aunque las directrices no lo recomiendan universalmente, al menos no todavía, le gustaría que todos los hombres mayores de 70 años se sometieran a las pruebas de detección, ya que las probabilidades de discapacidad después de una fractura de cadera son muy altas (dos tercios de las personas mayores no recuperarán su movilidad previa, indicó) y los medicamentos que la tratan son eficaces y, a menudo, económicos.

Sin embargo, informar a los pacientes y profesionales de salud de que la osteoporosis también amenaza a los hombres ha avanzado “a de tortuga”, afirmó Orwoll.

 Klein recuerda haber asistido a un seminario para instruir a pacientes como él en el uso del medicamento Forteo. “Era el único hombre”, dijo.

The New Old Age se produce en colaboración con .

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Eso fue lo que sucedió recientemente cuando una colega visitó Washington Radiology, una red de centros de diagnóstico que tiene más de una docena de establecimientos en Washington, DC, Maryland y Virginia.

Le dijeron que, por $119, la clínica utilizaría un software de inteligencia artificial para analizar su mamografía en busca de calcificaciones en las arterias de sus senos, lo que podría indicar el riesgo de tener una enfermedad cardiovascular.

Confundida sobre lo que exactamente le estaban ofreciendo, mi colega dijo que no. Pero se preguntó si esa decisión había sido un error y si las investigaciones respaldaban este examen adicional.

Washington Radiology es uno de varios centros que ofrecen este tipo de pruebas en todo el país. Aunque las radiografías de mama generalmente se utilizan para detectar y diagnosticar cáncer, las imágenes también indican si las arterias de los senos tienen calcificaciones, que en la imagen aparecen como líneas blancas paralelas.

Las calcificaciones, que se consideran hallazgos “incidentales” no relacionados con el cáncer de mama, pueden estar asociadas con el riesgo de enfermedad cardíaca de una persona.

Estas calcificaciones han sido visibles en las imágenes durante décadas y algunos radiólogos las han anotado rutinariamente en sus informes. Sin embargo, no se solía dar esta información a los pacientes.

Ahora, algunas instituciones ofrecen informar los resultados a los pacientes, a veces por una tarifa.

Washington Radiology no respondió a las solicitudes de entrevista, pero en un video de su sitio web que describe la prueba “” con IA, Islamiat Ego-Osuala, una radióloga de imágenes mamarias de la clínica dijo: “Si las últimas décadas nos han enseñado algo sobre el campo de la radiología, es que el cielo es el límite. Las posibilidades son infinitas”.

Algunos expertos en imágenes cuestionan esta evaluación extra.

“Lo que estamos viendo en la mamografía es una calcificación en la arteria mamaria, pero eso no es lo mismo que la calcificación en la arteria coronaria”, dijo Greg Sorensen, director científico de RadNet, que tiene en ocho estados.

RadNet no ofrece detección de calcificación arterial mamaria y no tiene planes de hacerlo. “No parece que esté dando beneficios hoy”, dijo Sorensen.

(RadNet ofrece a los pacientes un análisis de IA de sus mamografías para mejorar la detección del cáncer de mama. ºÚÁϳԹÏÍø News informó sobre eso ).

La calcificación de las arterias coronarias es reconocida como un marcador fuerte de riesgo de enfermedad cardíaca. Pero, aunque estudios han mostrado una asociación entre la calcificación arterial mamaria (CAM) y el riesgo de enfermedad cardiovascular, aún quedan muchos interrogantes por develar.

Por un lado, la ausencia de CAM no significa necesariamente que las mujeres no estén en riesgo de enfermedad cardíaca, ataque cardíaco o accidente cerebrovascular.

En un , el 26% tenía calcificación arterial mamaria, y durante un período de estudio de seis años y medio, esto se asoció con un aumento del 23% en el riesgo de enfermedad cardíaca de cualquier tipo y un aumento del 51% en el riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. Sin embargo, la mayoría de los eventos cardiovasculares ocurrieron en mujeres que no tenían calcificación arterial mamaria.

“No me sentiría tranquila diciéndole a la gente que tiene un mayor o menor riesgo de enfermedad cardíaca solo por la calcificación en las arterias de sus senos”, dijo en Northwestern Medicine, en Chicago.

Khan es sobre estos estudios en una revista médica. “Creo que es un área interesante, pero debemos avanzar con cautela”.

Es comprensible que los médicos especialistas en salud femenina estén interesados en aceptar la idea de utilizar la mamografía, que millones de mujeres se realizan cada año, para también evaluar el riesgo de enfermedad cardíaca.

La enfermedad cardíaca es la principal causa de muerte en los Estados Unidos. Fue responsable de más de 300,000 —o aproximadamente 1 de cada 5— muertes de mujeres en 2021.

Muchas mujeres no reconocen su riesgo de enfermedad cardíaca ni los muchos factores que lo aumentan, como la hipertensión, la diabetes, el colesterol alto, fumar, beber demasiado alcohol y tener sobrepeso.

Las pueden ayudar a evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular personal. Para aquellos cuyo riesgo a 10 años sea del 7.5% o más, los médicos pueden recomendar y/o recetar una estatina para reducir el colesterol en sangre.

Laura Heacock, radióloga especialista en imágenes mamarias en NYU Langone Health, en la ciudad de Nueva York, señaló que las pacientes ya pueden obtener gran parte de la información que resulta del cálculo de la CAM a través de sus médicos y el uso de esas calculadoras de riesgo.

La clave es que esta detección ofrece otra oportunidad para hablar sobre el riesgo de enfermedad cardíaca.

Un que el 57% de las mujeres a las que se les informó que tenían calcificación arterial mamaria luego de una mamografía dijeron haber discutido los resultados con su médico de atención primaria o con un cardiólogo.

Heacock mencionó que le gustaría ver más estudios que demuestren que reportar las CAM lleva a cambios en la atención de los pacientes y a una reducción en los ataques cardíacos y los accidentes cerebrovasculares.

A cada mujer que visita el Lynn Women’s Health and Wellness Institute en Boca Ratón, Florida, para hacerse una mamografía se la evalúa también en busca de calcificación arterial mamaria.

Es un servicio estándar desde 2020, dijo Heather Johnson, cardióloga especializada en prevención del instituto. Si se encuentra calcificación, la mujer es remitida a un cardiólogo u otro profesional de salud en el mismo centro para analizar los hallazgos y proporcionarle más información sobre el riesgo de enfermedad cardíaca.

Sin embargo, Johnson reconoció que se necesitan más estudios para comprender mejor la conexión entre la calcificación en las arterias mamarias y las enfermedades cardíacas. Aun así, comentó que esta prueba “permite una vía de comunicación”.

A las pacientes del instituto de Boca Ratón no se les cobra por la evaluación.

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Algunos médicos e investigadores que están interesados en un enfoque más individualizado para encontrar tumores problemáticos se muestran escépticos y plantean preguntas sobre los datos y el razonamiento detrás del cambio radical del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos con respecto a sus .

“La evidencia para que todas comiencen a los 40 no es convincente”, dijo Jeffrey Tice, profesor de medicina en la Universidad de California-San Francisco.

Tice es parte del equipo de investigación del , que tiene como objetivo, en palabras de Laura Esserman, cirujana de cáncer de seno y líder del equipo, “hacer pruebas de manera más inteligente, no probar más”. Esserman lanzó el estudio en curso en 2016 con el objetivo de adaptar las pruebas de detección al riesgo de una mujer, y poner fin al debate sobre cuándo iniciar las mamografías.

Los defensores de un enfoque personalizado enfatizan los costos de la detección universal a los 40, no en dólares, sino en resultados falsos positivos, biopsias innecesarias, sobretratamiento y ansiedad.

Las pautas provienen del , parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) federal, un panel independiente de 16 expertos médicos voluntarios que se encargan de ayudar a guiar a los médicos, aseguradoras de salud y legisladores.

En 2009, y de nuevo en 2016, el grupo presentó el , que elevó la edad para comenzar la mamografía de rutina de 40 a 50 años e instó a las mujeres de 50 a 74 a hacérselas cada dos años.

Las mujeres de 40 a 49 años que “le otorgan un mayor valor al beneficio potencial que a los daños potenciales” también deberían someterse al procedimiento de detección, dijo el grupo de trabajo.

Ahora, el grupo ha publicado un borrador de una actualización de sus directrices, recomendando la a partir de los 40 años.

“Esta nueva recomendación ayudará a salvar vidas y evitará que más mujeres mueran debido al cáncer de mama”, dijo Carol Mangione, profesora de medicina y salud pública en UCLA, quien presidió el panel.

Pero la evidencia no es clara. Karla Kerlikowske, profesora de la UCSF que ha estado investigando la mamografía desde la década de 1990, dijo que no vio una diferencia en los datos que justificara el cambio. Dijo que la única forma en que podía explicar las nuevas pautas era un cambio en el panel.

“Son diferentes miembros del grupo de trabajo”, dijo. “Interpretaron los beneficios y los daños de manera diferente”.

Sin embargo, Mangione citó dos puntos de datos como impulsores cruciales de las nuevas recomendaciones: el aumento de la incidencia de cáncer de mama en mujeres más jóvenes, y modelos que muestran la cantidad de vidas que podrían salvar las pruebas de detección, especialmente entre las mujeres negras.

No hay evidencia directa de que evaluar a mujeres de 40 años salve vidas, dijo. La cantidad de mujeres que murieron de cáncer de mama desde 1992 hasta 2020, debido en parte a una detección más temprana y a mejores tratamientos.

Pero los modelos predictivos que construyó el grupo de trabajo, basados en varias suposiciones en lugar de datos reales, encontraron que expandir la mamografía a mujeres de 40 años podría evitar 1.3 muertes adicionales por cada 1,000 en esa cohorte, dijo Mangione. Lo más crítico, agregó, es que un nuevo modelo que incluye solo mujeres negras mostró que se podría salvar 1.8 por 1,000.

Un aumento anual del 2% en la cantidad de personas de 40 a 49 años diagnosticadas con cáncer de mama en el país entre 2016 y 2019 alertó al grupo de trabajo sobre una tendencia preocupante, dijo.

Mangione lo llamó un “salto realmente considerable”. Pero Kerlikowske lo llamó “bastante pequeño” y Tice lo llamó “muy modesto”: percepciones contradictorias que subrayan cuánta subjetividad está involucrada en la ciencia de las pautas de salud preventiva.

A los miembros del grupo de trabajo los designa la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica del HHS, y cumplen mandatos de cuatro años. El nuevo borrador de las pautas está abierto para . Después de incorporar los comentarios, el grupo de trabajo planea publicar su recomendación final en JAMA, la revista de la Asociación Médica Estadounidense.

Cerca de 300,000 mujeres serán diagnosticadas con cáncer de mama en el país este año, y morirán más de 43,000 por este mal, según proyecciones del . Muchos consideran que expandir la detección para incluir a mujeres más jóvenes es una forma obvia de detectar el cáncer antes y salvar vidas.

Pero los críticos de las nuevas pautas argumentan que hay verdaderas concesiones.

“¿Por qué no empezar al nacer?”, ironizó Steven Woloshin, profesor del Instituto de Políticas de Salud y Práctica Clínica de Dartmouth. “¿Por qué no todos los días?”.

“Si no hubiera inconvenientes, eso podría ser razonable”, dijo. “El problema son los falsos positivos, que dan mucho miedo. El otro problema es el sobrediagnóstico”. Algunos tumores de mama son inofensivos y el tratamiento puede ser peor que la enfermedad, enfatizó.

Tice estuvo de acuerdo en que el sobretratamiento es un problema subestimado.

“Estos cánceres nunca causarían síntomas”, dijo, refiriéndose a ciertos tipos de tumores. “Algunos simplemente retroceden, se encogen y desaparecen, son de crecimiento tan lento que una mujer muere de otra cosa antes de que causen problemas”.

Las pruebas de detección tienden a encontrar cánceres de crecimiento lento que tienen menos probabilidades de causar síntomas, dijo. Por el contrario, las mujeres a veces descubren cánceres letales de crecimiento rápido poco después de haberse realizado mamografías que salieron normales.

“Nuestro fuerte sentimiento es que una sola talla no sirve para todos y que debe personalizarse”, dijo Tice.

WISDOM, que significa “Mujeres informadas para evaluar según las medidas de riesgo”, evalúa el riesgo de las participantes a los 40 mediante la revisión de los antecedentes familiares y la secuenciación de nueve genes. La idea es comenzar con mamografías periódicas de inmediato para las mujeres de alto riesgo mientras que esperar para las de menos.

Las mujeres negras no hispanas tienen más probabilidades de hacerse mamografías de detección que las mujeres blancas no hispanas. Sin embargo, tienen un 40% más de probabilidades de morir de cáncer de seno y de que les diagnostiquen cánceres mortales a edades más tempranas.

El grupo de trabajo espera que las mujeres negras se beneficien más de la detección temprana, dijo Mangione.

No está claro por qué las mujeres negras tienen más probabilidades de sufrir cánceres de mama más letales, pero las investigaciones apuntan a disparidades en el tratamiento.

“Las mujeres negras no obtienen un seguimiento de las mamografías tan rápido ni un tratamiento adecuado tan rápido”, dijo Tice. “Eso es lo que realmente impulsa las discrepancias en la mortalidad”.

También continúa el debate sobre la detección en mujeres de 75 a 79 años. El grupo de trabajo optó por no pedir pruebas de detección de rutina en el grupo de mayor edad porque un estudio observacional no mostró ningún beneficio, dijo Mangione. Pero el panel emitió un llamado urgente para investigar si las mujeres de 75 años o más deberían hacerse una mamografía de rutina.

Los modelos sugieren que evaluar a las mujeres mayores podría evitar 2,5 muertes por cada 1,000 mujeres en ese grupo de edad, más de las que se salvarían al expandir la evaluación a las mujeres más jóvenes, apuntó Kerlikowske.

“Siempre decimos que las mujeres mayores de 75 años deberían decidir junto con sus médicos si se hacen mamografías, según sus preferencias, valores, historial familiar y de salud”, dijo Mangione.

Tice, Kerlikowske y Woloshin argumentan que lo mismo es cierto para las mujeres de 40 años.

Esta historia fue producida por ºÚÁϳԹÏÍø News, que publica , un servicio editorialmente independiente de la . 

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La decisión del Tribunal de Distrito de Estados Unidos para el Distrito Norte de Texas podría abrir la puerta para que las aseguradoras o los empleadores restablezcan los copagos para algunos de esos servicios preventivos, aunque muchos pueden mostrarse reacios o no podrían hacerlo, al menos de inmediato.

El fallo del se basa en otro previo, de septiembre, en el que también dijo que el requisito de ACA de que los empleadores cubran el tratamiento PrEP (profilaxis previa a la exposición) para prevenir el VIH viola la Ley de Restauración de la Libertad Religiosa (Religious Freedom Restoration Act).

Su fallo es la última de muchas batallas legales por ACA. “Casos anteriores amenazaron la existencia misma de la ley y las protecciones fundamentales. Esta decisión no hace eso”, dijo Larry Levitt, vicepresidente ejecutivo de políticas de salud de KFF. Pero “anula una parte de la ley, aunque muy popular, que utiliza mucha gente”.

Es casi seguro que este fallo será apelado, posiblemente por ambas partes: los grupos conservadores que presentaron el caso y esperaban que la decisión fuera más amplia, y la administración Biden, que apoya ACA.

“Hay mucho en juego”, porque la decisión final podría afectar a millones de estadounidenses, dijo , director asociado de política de salud e iniciativa legal en el Instituto O’Neill de la Universidad de Georgetown.

“Los estadounidenses deben tener la tranquilidad de que no habrá una interrupción inmediata en la cobertura de atención”, dijo , presidente y director ejecutivo de AHIP, el principal grupo de cabildeo de la industria de seguros de salud.

Ahora, el Departamento de Justicia debe decidir si busca una orden de emergencia que suspenda el fallo durante el proceso de apelación.

La decisión podría afectar los exámenes de detección sin copago y servicios preventivos similares que la mayoría de los estadounidenses con seguro tienen como parte de sus planes de salud. Pero al principio, los consumidores pueden sentir poco impacto.

“La palabra prevención aparece un par de cientos de veces en ACA”, dijo , profesor de derecho emérito de la Facultad de Derecho de la Universidad Washington and Lee, quien sigue de cerca a ACA. “Parte de la idea de ACA fue que pensamos en tratar de prevenir la enfermedad, o al menos identificarla antes, cuando es más curable”.

Hacer que esta atención sea gratuita para los afiliados fue una forma de fomentar la detección de enfermedades.

Pero el fallo de O’Connor dijo que una de las formas en que se seleccionan esos servicios sin costo, tarea que realiza el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU., un grupo asesor no gubernamental, es inconstitucional.

En su opinión de septiembre, O’Connor escribió que los miembros del grupo de trabajo, que es convocado por una agencia federal de salud, son en realidad “funcionarios de los Estados Unidos” y, por lo tanto, deben ser designados por el presidente y confirmados por el Senado.

El juez agregó que su decisión no se aplica específicamente a los anticonceptivos o vacunas sin copago, que son seleccionados por otras agencias, aunque los grupos conservadores que presentaron el caso también habían buscado su inclusión.

Las mamografías se encuentran entre esos servicios preventivos que pueden estar en una categoría especial porque también son recomendadas por una de esas otras agencias, por lo que los expertos de KFF dicen que probablemente seguirán cubiertas sin costo compartido para el paciente, incluso con esta decisión.

O’Connor emitió en el caso en septiembre. En ese momento, la decisión se aplicaba únicamente a los empleadores que presentaron el caso.

El fallo del jueves amplía eso a todos los empleadores y aseguradoras en todo el país.

Por ahora, es probable que los consumidores, especialmente aquellos que compran su propia cobertura a través del mercado de seguros establecido por ACA, continúen recibiendo atención preventiva sin costo en muchos planes, dijeron expertos.

Eso se debe a que la mayoría de estos planes se ejecutan en el año calendario y los afiliados esencialmente han firmado contratos “que cubrirán esos servicios hasta fin de año”, explicó Jost.

Aún así, dependiendo del resultado de las apelaciones, con el tiempo cada aseguradora probablemente sopesará los pros y los contras de restablecer los copagos para el paciente.

Comenzarán a tomar “decisiones comerciales para continuar cubriendo sin costo o imponer costos compartidos”, dijo Twinamatsiko.

En los planes basados en el trabajo, a través de los cuales la mayoría de los estadounidenses asegurados obtienen su cobertura, el impacto inicial también puede no sentirse.

El 80% de los directores de recursos humanos dijeron que no restaurarían los costos compartidos para la atención preventiva, según una encuesta no científica reciente de 25 directores de recursos humanos en empresas con un total de alrededor de 600,000 trabajadores.

Hacerlo podría molestar a los empleados, señaló , director de investigación de beneficios de salud en el Employee Benefit Research Institute, que realizó la encuesta. Y cubrir completamente la atención preventiva de los afiliados, sin requerir copagos, es relativamente económico.

En , descubrió que incluso uno de los tratamientos de atención preventiva más costosos, la PrEP, de casi $14,000 al año, para prevenir el VIH, agrega solo un 0.4% al gasto anual del empleador en atención médica. Incluso si un empleador agregara un copago del 20% para el trabajador, reduciría el gasto general en menos de una décima parte del 1%, según el estudio.

Aparte de unos pocos empleadores que podrían querer restringir la cobertura sin costo por motivos religiosos para tratamientos como PrEP, dijo que dudaba que muchas compañías fueran a restablecer los copagos. Gelfand es presidente del , que representa a grandes empleadores autoasegurados.

Los servicios respaldados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. fueron seleccionados porque funcionan y “pueden prevenir condiciones más agudas más adelante”, que son mucho más costosas, dijo Gelfand.

Si bien la mayoría de las recomendaciones del grupo de trabajo no son controversiales, algunas han provocado la protesta de algunos empleadores, incluidas las partes en la demanda, quienes argumentan que no deberían verse obligados a pagar por servicios o tratamientos con los que no están de acuerdo, como medicamentos para la prevención del VIH. .

El fallo de O’Connor confirmó la afirmación del demandante Braidwood Management, una corporación cristiana con fines de lucro propiedad de , que se opone a proporcionar la PrEP gratuita a sus 70 empleados, diciendo que, al hacerlo, entra en conflicto con sus creencias religiosas.

El juez estuvo de acuerdo y dijo que obligar a Braidwood a brindar tal atención gratuita en su plan autoasegurado viola la Ley de Restauración de la Libertad Religiosa.

El fallo que elimina la cobertura preventiva sin costos compartidos para la PrEP por motivos religiosos muestra un “claro sesgo”, dijo Carl Schmid, director ejecutivo del .

Algunos estados han aprobado leyes que seguirán exigiendo la cobertura de los servicios preventivos exigidos por ACA incluso si se eliminan las protecciones federales.

tienen leyes que exigen que las aseguradoras que venden planes individuales cubran los servicios preventivos que requiere ACA, según un análisis realizado por investigadores del Centro de Reformas de Seguros Médicos de Georgetown.

Al igual que ACA, esas leyes estatales exigen la cobertura sin costo para los consumidores.

En algunos de los estados, los trabajadores en planes de seguro grupales regulados por el estado, llamados planes “totalmente asegurados”, también reciben esas protecciones, encontró el análisis.

Esas leyes estatales cubiertos en todo el país cuyos empleadores pagan sus reclamos de atención médica directamente, en lugar de comprar un seguro para ese fin.

En general, los servicios preventivos pueden conducir a mejores resultados, dijo Lisa Lacasse, presidenta de la Red de Acción contra el Cáncer de la Sociedad Americana del Cáncer.

Agregó que millones de personas se someten a pruebas de detección de cáncer de mama, colorrectal, de pulmón o de cuello uterino cada año, y que hay evidencia que muestra que cualquier tipo de copago o deducible disuade a las personas de realizarse las pruebas.

Lacasse dijo que espera que las aseguradoras continúen sin cobrar copagos porque un cambio tan drástico a mitad de año sería destructivo, y que los afiliados deberían seguir recibiendo atención preventiva.

“Si tiene una evaluación, debe seguir adelante con eso”, dijo.

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Comprar ahora significa tener cobertura vigente a partir del 1o de enero de 2023.  Aunque gran parte de los planes permanecen iguales año tras año , hay algunos cambios que los consumidores deben tener en cuenta, especialmente si tienen problemas para comprar pólizas costosas a través de su empleador.

El año pasado, la administración Biden y el Congreso tomaron medidas, principalmente relacionadas con primas y subsidios, que afectarán la cobertura de 2023. Mientras tanto, la confusión causada por  decisiones judiciales puede generar dudas sobre la cobertura de atención preventiva o de servicios de aborto.

La para las personas que compran un seguro médico a través de los mercados comienza el 1o de noviembre y, en la mayoría de los estados, dura hasta el 15 de enero. Para que la cobertura comience el primer día de 2023, la inscripción generalmente debe realizarse antes del 15 de diciembre.

Muchas personas que obtienen cobertura a través de sus trabajos también deben seleccionar un plan en esta época del año. Y sus decisiones podrían verse afectadas por las nuevas reglas de ACA.

Entonces, ¿qué hay de nuevo y qué debes saber si estás comprando? Aquí hay cinco cosas a tener en cuenta.

1. Algunas familias que no calificaban para los subsidios de ACA ahora sí califican

Un gran cambio es que algunas familias que no podían acceder a estos subsidios federales para ayudarlos a comprar la cobertura de ACA ahora pueden ser elegibles.

Una regla finalizada recientemente por el Departamento del Tesoro fue diseñada para abordar lo que durante mucho tiempo se ha denominado . El cambio amplía la cantidad de familias con seguro basado en el trabajo que pueden optar por renunciar a esa cobertura y, en su lugar, calificar para subsidios para obtener un plan de ACA.

La estima que este ajuste podría ayudar a cerca de 1 millón de personas a obtener cobertura o un seguro más asequible.

Antes, los empleados podían calificar para un subsidio para un seguro del mercado solo si el costo de la cobertura de su empleador se consideraba inasequible según un umbral establecido cada año por el IRS.

Pero esa determinación tenía en cuenta solo cuánto pagaría un trabajador por el seguro para sí mismo. El costo de agregar miembros de la familia al plan no formaba parte del cálculo, y la cobertura familiar suele ser mucho más costosa que la cobertura solo para el empleado.

Las familias de los empleados que caen en la “falla” no tienen seguro o pagan más a través de sus trabajos por la cobertura de lo que pagarían si pudieran obtener un subsidio de ACA.

Ahora, las reglas dicen que la elegibilidad para subsidios también debe considerar el costo de la cobertura familiar.

“Por primera vez, muchas familias tendrán una opción real entre una oferta de cobertura patrocinada por el empleador y un plan subsidiado del mercado”, dijo , investigadora y codirectora del Center for Health Insurance Reform de la Universidad de Georgetown.

Ahora, los trabajadores podrán obtener subsidios del mercado si su parte de la prima de su cobertura basada en el trabajo supera el 9,12 % de los ingresos que esperan tener en 2023.

Ahora, ocurrirán dos cálculos: el costo de la cobertura solo para empleados como un porcentaje de los ingresos del trabajador y el costo de agregar a miembros de la familia. En algunos casos, el trabajador puede decidir permanecer en el plan del empleador porque su pago por la cobertura cae por debajo del umbral de asequibilidad, pero los miembros de la familia podrán obtener un plan subsidiado de ACA.

Los esfuerzos legislativos anteriores para resolver la “falla familiar” fracasaron, y el uso de la regulación por parte de la administración Biden para solucionarla es controversial. La medida podría finalmente ser impugnada en los tribunales. Aún así, las reglas están vigentes para 2023, y los expertos, incluida Corlette, dijeron que las familias que podrían beneficiarse deberían seguir adelante e inscribirse.

“Llevará un tiempo resolver todo eso”, dijo, y agregó que es poco probable que haya una decisión a tiempo que afecte las pólizas para 2023.

Un publicado el año pasado estimó que los ahorros netos por familia podrían ser de alrededor de $400 por persona, y que el costo para el gobierno federal de los nuevos subsidios sería de $2.6 mil millones al año.

No todas las familias ahorrarían dinero al hacer el cambio, por lo que los expertos dicen que las personas deberían sopesar los beneficios y los costos potenciales.

2. La atención preventiva seguirá estando cubierta sin copago, pero la cobertura del aborto variará

Muchas personas con seguro se sienten felices cuando se someten a un examen de detección de cáncer o buscan otra atención preventiva y se dan cuenta que no tienen que pagar nada de su bolsillo. Eso proviene de una disposición de ACA que prohíbe compartir los costos de una variedad de servicios preventivos, incluidas ciertas pruebas, vacunas y medicamentos.

Pero del juez federal de distrito Reed O’Connor en Texas generó confusión sobre lo que podría cubrirse el próximo año. El juez declaró inconstitucional uno de los métodos que utiliza el gobierno para determinar algunos de los tratamientos preventivos que están cubiertos sin costo compartido para el paciente.

En última instancia, eso podría significar que los pacientes tendrán que comenzar a pagar una parte del costo de las pruebas de detección del cáncer o de los medicamentos que previenen la transmisión del VIH.

El juez aún tiene que pronunciarse sobre a cuántas personas afectará el caso. Pero, por ahora, el fallo se aplica únicamente a los empresarios y particulares que interpusieron la demanda. Entonces, no te preocupes. Tu mamografía o colonoscopía sin costo todavía es sin costo. Es probable que el fallo se apele, y no se espera una decisión antes del inicio del año de cobertura de 2023.

La otra decisión judicial que ha generado dudas es el fallo de la Corte Suprema que . Incluso antes de que se anunciara esa decisión en junio, la cobertura de los servicios de aborto en los planes de seguro variaba según el plan y el estado.

Ahora es aún más complicado a medida que más estados están prohibiendo o restringiendo el aborto.

Las reglas estatales para los seguros varían.

Veintiséis estados restringen la cobertura del aborto en los planes del mercado de ACA, mientras que siete la exigen como un beneficio tanto en los planes del mercado como en los planes de los empleadores comprados a las aseguradoras, . Esos estados son California, Illinois, Maine, Maryland, Nueva York, Oregon y Washington.

Los empleados y titulares de pólizas pueden consultar los documentos del plan médico para obtener información sobre los beneficios cubiertos, incluidos los servicios de aborto.

3. Las primas están aumentando, pero es posible que eso no afecte a la mayoría de las personas con planes de ACA

Las aseguradoras de salud están aumentando las primas tanto para los planes de ACA como para la cobertura de los empleadores. Pero la mayoría de las personas que obtienen subsidios en el mercado .

Eso se debe a que los subsidios están vinculados al costo del segundo plan Plata más barato que se ofrece en un mercado. (Los planes del mercado se ofrecen en , en función de cuánto cuestan potencialmente a los asegurados de su bolsillo).

A medida que aumentan los costos de esos planes básicos de Plata, los subsidios también aumentan, compensando todos o la mayoría de los aumentos de las primas. Aún así, compara precios, aconsejan expertos. Cambiar de plan puede resultar rentable.

En cuanto a los subsidios, la aprobación este verano del Inflation Reduction Act garantizó que los subsidios mejorados que muchos estadounidenses han recibido bajo la vinculada a la pandemia de covid-19 permanezcan vigentes.

Las personas que ganan hasta el 150% del ($20,385 para una persona y $27,465 para una pareja) pueden obtener un plan de ACA sin prima mensual. Los consumidores que ganan hasta el 400% del nivel federal de pobreza ($54,360 para una persona y $73,240 para una pareja) obtienen subsidios de escala móvil para ayudar a compensar los costos de las primas.

Las personas con ingresos superiores al 400% no deben gastar más del 8,5% de sus ingresos familiares en las primas.

Para aquellos con seguro a través del trabajo, los empleadores generalmente establecen la cantidad que los trabajadores deben pagar por su cobertura. Algunos pueden “costear” los costos crecientes aumentando las cantidades extraídas de los cheques de pago para las primas, estableciendo deducibles más altos o cambiando los beneficios de atención médica.

Pero cualquier persona cuya parte de la prima por el seguro a través del empleador espera que supere el 9,12 % de sus ingresos puede verificar si califica para un plan de ACA subsidiado.

4. Las deudas con las aseguradoras o el IRS no frenarán la cobertura

Esto es gracias a covid. Por lo general, las personas que obtienen subsidios para comprar planes de ACA deben demostrarle al gobierno en su próxima declaración de impuestos que recibieron el subsidio correcto, según los ingresos que realmente recibieron. Si no concilian eso con el IRS, los asegurados perderían la elegibilidad para el subsidio la próxima vez que se inscriban.

Pero, debido a los continuos problemas relacionados con covid en el procesamiento de declaraciones en el IRS, esos consumidores obtendrán otro perdón, continuando un esfuerzo establecido para el año fiscal 2020 por el .

Además, las aseguradoras ya no pueden negar cobertura a personas o empleadores que deben primas vencidas por cobertura anterior, dijo , investigadora senior de KFF. Esto se decidió luego de una revisión de una amplia variedad de reglas de Medicare y ACA impulsadas por una orden ejecutiva de abril del presidente Joe Biden.

“Si las personas se atrasaron en sus primas de 2022, se les debe permitir volver a inscribirse en 2023”, dijo Pollitz. “Y cuando hacen el pago de la prima del primer mes para activar la cobertura, la aseguradora debe aplicar ese pago a su prima de enero de 2023”.

5. comparar precios probablemente será más fácil

Aunque siempre se ha requerido que los planes de ACA cubran una amplia gama de servicios y ofrezcan beneficios similares, todavía existían variaciones en los montos que los pacientes pagaban por las visitas a consultorios y otros gastos de bolsillo.

A partir de la inscripción abierta de este año, entrarán en vigencia nuevas reglas destinadas a facilitar la comparación. Según estas reglas, todas las aseguradoras de salud de ACA un conjunto de planes con beneficios específicos y estandarizados. Los planes estándar tendrán, por ejemplo, los mismos deducibles, copagos y otros requisitos de costos compartidos. También ofrecerán más cobertura antes de que un paciente tenga que comenzar a pagar un deducible.

Algunos estados, como California, ya requerían una estandarización similar, pero las nuevas reglas se aplican a nivel nacional a los planes de salud que se venden en el mercado federal, . Cualquier aseguradora que ofrezca un plan no estándar en el mercado ahora también debe ofrecer los planes estandarizados.

Según un conjunto diferente de reglas, a partir del 1o de enero, todas las aseguradoras de salud deben poner a disposición herramientas de comparación de costos en línea o por teléfono que puedan ayudar a los pacientes a predecir sus costos para 500 , como reparaciones en la articulación de rodilla, una colonoscopía, una radiografía de tórax o un parto.

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Pero la relevancia clínica de muchas de las mutaciones hereditarias que ahora pueden identificarse sigue sin estar clara, y los expertos no se ponen de acuerdo sobre cuándo y cómo desplegar las nuevas pruebas disponibles. A veces, los pacientes tienen que pagar de su bolsillo por exámenes que todavía no son el estándar de atención, e incluso los oncólogos más actualizados pueden no estar seguros de cómo incorporar la avalancha de nueva información a lo que solían ser los protocolos de tratamiento estándar.

Hace un cuarto de siglo, Myriad Genetics introdujo la primera prueba genética del cáncer de mama para las mutaciones BRCA, dos genes asociados a un riesgo elevado de padecer cáncer de mama, abriendo la puerta a una nueva era en las pruebas genéticas.

Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 son responsables de hasta la mitad de los cánceres de mama hereditarios, y las personas con una mutación problemática en uno de esos genes tienen entre un 45% y un 72% de probabilidades de desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida. También pueden tener un mayor riesgo de padecer cáncer de ovario, y otros tipos de cáncer, que las personas sin mutaciones dañinas en el BRCA.

Pero el significado clínico es menos claro para muchas otras pruebas genéticas.

Las pruebas de los genes BRCA1 y BRCA2 solían costar miles de dólares. Ahora, por una fracción de ese precio, los médicos pueden pedir a los laboratorios comerciales paneles de pruebas multigénicas que buscan mutaciones en docenas de genes. Algunas empresas de venta directa al consumidor ofrecen paneles de detección por unos pocos cientos de dólares, aunque su fiabilidad varía.

Cuando Jen Carbary fue diagnosticada con cáncer de mama en 2017 a la edad de 44 años, las pruebas genéticas identificaron una mutación en un gen llamado PALB2 que aumenta significativamente el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Las directrices sugieren que las pacientes con cáncer de mama con una mutación PALB2, al igual que las que tienen mutaciones BRCA1 y BRCA2, consideren someterse a una mastectomía para reducir la posibilidad de una recurrencia del cáncer.

“Ojalá las pruebas genéticas fueran el estándar de atención médica”, dijo Carbary, que no debía nada por la prueba porque su aseguradora la cubrió.

Carbary, que vive en Sterling Heights (Michigan), contó que los resultados de las pruebas la reafirmaron en su decisión de someterse a una doble mastectomía y proporcionaron información importante a los miembros de su familia, entre ellos a su hija de 21 años y su hijo de 18, que probablemente se someterán a las pruebas a mediados de los 20 años o al iniciar los 30.

Pero a algunos expertos en cáncer de mama les preocupa que la generalización de las pruebas pueda identificar también mutaciones genéticas cuyo impacto no esté claro, lo que crearía ansiedad y llevaría a realizar más pruebas y tratamientos de dudoso valor que podrían aumentar los costos para el sistema sanitario.

También puede confundir al paciente.

“Ocurre a menudo que las pacientes acuden a nosotros después de obtener resultados confusos en otros lugares”, indicó el , jefe del servicio de medicina mamaria del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York. Robson explicó que el centro oncológico cuenta con un servicio de genética clínica, formado por médicos y asesores genéticos, que ayuda a las personas a tomar decisiones sobre cómo gestionar los resultados de este tipo de pruebas.

Para las personas diagnosticadas con cáncer de mama, muchos grupos profesionales, incluida la influyente National Comprehensive Cancer Network (NCCN), a ciertas personas, incluidas las que tienen factores de alto riesgo, como antecedentes familiares de cáncer de mama; las que tienen 45 años o menos cuando son diagnosticadas; y las que tienen ascendencia judía asquenazí.

Pero en 2019, la Sociedad Americana de Cirujanos de Mama (ASBrS) recomendó un enfoque diferente: que sean diagnosticadas o tengan antecedentes personales de cáncer de mama. La recomendación fue controvertida.

“Las directrices de la NCCN cubren a la mayoría de las mujeres que necesitan pruebas, pero nosotros queríamos hacerlas a todas”, señaló el , cirujano general en Dalton, Georgia, y miembro de la junta directiva de la ASBrS.

Las mutaciones en otros genes que se asocian al cáncer de mama son mucho menos comunes que las mutaciones en el BRCA1 y el BRCA2 y, por lo general, no aumentan tanto el riesgo de desarrollar cáncer de mama. El impacto de estos genes en el cáncer puede ser menos claro que el de los genes BRCA, cuya detección se lleva a cabo desde mediados de los años noventa.

Y la respuesta adecuada a las mutaciones menos comunes —ya sea una mastectomía para reducir el riesgo o un cribado intensivo— a menudo no está clara.

“Las cosas se vuelven cada vez más confusas cuando se examinan otros genes”, afirmó el , profesor de medicina y políticas sanitarias de la Universidad de Michigan. “Los riesgos tienden a ser menores para diferentes tipos de cáncer, y menos seguros y más variables. Puede que llegues a preguntarte: ‘¿Por qué tengo que saber esto?”.

Una vez diagnosticado el cáncer de mama, las pruebas genéticas pueden ayudar a tomar decisiones sobre el tipo de cirugía que se debe realizar; por ejemplo, un alto riesgo de recurrencia o un nuevo cáncer de mama puede hacer que algunas personas opten por una cirugía más extensa, como una doble mastectomía. Las pruebas también pueden proporcionar información importante a los miembros de la familia sobre su posible riesgo de cáncer.

(Este tipo de pruebas genéticas, llamadas “de línea germinal”, examina las mutaciones en los genes que las personas heredan de sus padres. Es diferente de las pruebas genómicas de los tumores, que examinan genes o proteínas específicos de las células cancerosas y pueden ayudar a los médicos a entender el ritmo de división de las células cancerosas, por ejemplo, y la probabilidad de que el cáncer reaparezca).

Cada vez más, las pruebas genéticas de la línea germinal también pueden ayudar a orientar otras decisiones de tratamiento. Algunas pacientes con cáncer de mama metastásico que presentan mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2 pueden ser buenas candidatas para los inhibidores de PARP, fármacos contra el cáncer que atacan a los tumores con mutaciones en esos genes.

Pero las pruebas genéticas que descubren mutaciones heredadas en muchos otros genes arrojan una información menos clara, aunque los resultados positivos pueden alarmar a las personas.

En el Memorial Sloan Kettering, los especialistas en cáncer se centran en la “capacidad de acción terapéutica”, afirmó Robson. ¿Ayudarán las pruebas a alguien a decidir si debe someterse a una doble mastectomía o le proporcionarán otra orientación importante? “Una política de pruebas para todo el mundo identificará muy pocas mutaciones mamarias BRCA adicionales, pero costará mucho”, añadió.

En consecuencia, los médicos debaten cuál es la mejor manera de desplegar e incorporar los nuevos conocimientos genéticos. Y las aseguradoras tratan de averiguar qué es lo que deben pagar.

Hay una subutilización de las pruebas que la ciencia dice que son relevantes y una sobreutilización de las pruebas que, según los expertos, proporcionan información que no puede interpretarse con ninguna certeza científica.

El resultado puede ser la confusión de las pacientes a las que se les acaba de diagnosticar un cáncer de mama, ya que se enfrentan a los gastos de las pruebas genéticas y, en ocasiones, a una escasa orientación sobre el tratamiento adecuado.

Algunos médicos afirman que el primer paso es asegurarse de que el pequeño grupo de personas que se beneficiaría claramente se someta a las pruebas genéticas cuyo significado se entiende con claridad. Solo el 15% de las pacientes con cáncer de mama que cumplían con las directrices de pruebas selectas de la NCCN para el cáncer hereditario recibieron pruebas genéticas, según un que examinó los datos de una encuesta nacional de salud entre 2005 y 2015.

“Yo diría que nuestro enfoque debe estar en las personas con alto riesgo de cáncer de mama que ni siquiera están identificadas todavía”, expresó la , directora para las disparidades de salud del cáncer en el Centro de Cáncer Vanderbilt-Ingram y vicepresidenta del panel de directrices de la NCCN para la evaluación genética/familiar de alto riesgo de cáncer de mama, ovario y páncreas.

Los pacientes pueden caer en el olvido porque nadie les dice que deben hacerse la prueba. En un análisis, el 56% de las pacientes con cáncer de mama de alto riesgo que no se sometieron a pruebas genéticas afirmaron que .

Incluso si los médicos recomiendan las pruebas genéticas, pueden carecer de la experiencia necesaria para determinar qué pruebas se necesitan y cómo interpretar los resultados. Esa es la función de los asesores genéticos, pero .

Las consecuencias pueden ser graves. En un de 666 pacientes con cáncer de mama que se sometieron a pruebas genéticas, la mitad de las que tenían un riesgo medio de padecer un cáncer hereditario se sometieron a una doble mastectomía por haber encontrado ““, que no requieren acción clínica. Hasta la mitad de los cirujanos informaron de que trataban a estas pacientes del mismo modo que a las que tenían mutaciones cancerígenas.

“El grueso de nuestra investigación diría que aún hay margen de mejora en lo que respecta a que los médicos obtengan la formación que necesitan”, afirmó la , directora del programa de genética clínica del cáncer femenino de la Universidad de Stanford y coautora del estudio.

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Una prueba sencilla como ésta, que se puede hacer en casa, ayudaría a los Estados Unidos a acercarse a la erradicación del cáncer de cuello uterino o cáncer cervical.

El año que viene, el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) lanzará un estudio en diferentes localidades que involucrará a unas 5,000 mujeres para evaluar si la autoprueba casera puede equivaler a la que realiza el médico en un consultorio.

serán diagnosticadas con un cáncer que es prevenible, y más de 4,000 morirán. Las mujeres que no tienen seguro o que no pueden acceder a servicios médicos regulares tienen más probabilidades de no hacerse pruebas de detección que salvan vidas, dijo Vikrant Sahasrabuddhe, de la División de Prevención del Cáncer del NCI.

Sin salir de sus casas, las mujeres podrían recolectar células vaginales y cervicales para analizarlas en la detección del virus del papiloma humano (VPH), que causa virtualmente todos los cánceres cervicales, de la misma manera que las muestras de heces en casa pueden usarse para detectar el cáncer de colon, añadió.

“Sigue existiendo un número constante de mujeres que padece cáncer cervical cada año”, explicó Sahasrabuddhe, que supervisa los estudios sobre los . “Y ese número no va a bajar”.

Las autoridades federales esperan que la investigación acelere un test aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que podría formar parte de las directrices de evaluación si se demuestra que tomar la muestra en casa es eficaz, señaló Sahasrabuddhe.

En lugar de esperar a que las empresas que realizan las pruebas de VPH para los médicos hagan estudios de automuestreo, los funcionarios federales se unirán a empresas, instituciones académicas y otros en una asociación público-privada, explicó. Los funcionarios del NCI, que esperan gastar unos $6 millones en fondos federales, supervisarán los datos y el análisis del estudio.

“Queremos acelerar ese proceso”, indicó Sahasrabuddhe.

El automuestreo del VPH, existente en países como Australia y los Países Bajos, es uno de los enfoques de los investigadores del cáncer cervical en los Estados Unidos. Otra estrategia clave consiste en vacunar a las adolescentes contra el VPH, que se transmite a través de la actividad sexual. En 2018, años, al igual que casi el 49% de los niños, según los datos federales más recientes.

Los países que han tenido más éxito en la reducción del cáncer cervical —un análisis predice que — han hecho hincapié en la vacunación contra el VPH en adolescentes.

Las autoridades siguen aconsejando a las mujeres vacunadas que se sometan regularmente a pruebas de detección, ya que la vacuna no protege contra todas las cepas que causan el cáncer de cuello uterino.

Sin embargo, a veces es un desafío.

Para algunas, el acceso o el costo puede ser un problema. La mayoría de los planes médicos cubren los exámenes y , pero las mujeres sin seguro que no los conocen tienen que pagar por la consulta y la prueba.

Además, las mujeres no siempre salir del trabajo o encontrar una guardería, o pueden haber tenido “emociones o experiencias negativas en el pasado con los exámenes pélvicos”, señaló Rachel Winer, profesora de epidemiología de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Washington que estudia el automuestreo del VPH.

Invertir la tendencia

Unas 4 de cada 5 mujeres se someten regularmente a pruebas de detección de cáncer cervical, pero los índices alcanzaron su punto máximo alrededor del año 2000 y desde entonces, según datos federales.

Otro análisis de registros médicos de 27,418 mujeres de Minnesota, de entre 30 y 65 años, encontró que en 2016, según publicó el año pasado el Journal of Women’s Health.

“Lamentablemente, creo que nuestros datos probablemente reflejan mejor lo que está sucediendo con los índices de evaluación en nuestro país”, expresó la doctora Kathy MacLaughlin, autora del estudio e investigadora de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota.

Un obstáculo para la prueba podría ser la complejidad de las directrices, dijo MacLaughlin. En lugar de un examen anual fácil de recordar, las evaluaciones ocurren en intervalos de más de un año.  ayuda a determinar cuándo se recomienda la prueba de VPH o la citología vaginal (el Papanicolau), que recoge células del cuello uterino para buscar cambios precancerosos.

“El reto es cómo recordar que debemos hacer algo cada tres o cada cinco años”, comentó MacLaughlin.

Logística en casa

Si bien el NCI aún no ha decidido el tipo de automuestreo que utilizará, la técnica generalmente requiere que la mujer inserte un pequeño hisopo en su vagina y lo rote varias veces para recolectar las células.

Luego desliza el hisopo en un contenedor de muestras que tiene una solución conservante y devuelve el kit para el análisis del VPH.

Según un informe publicado en 2018 en la revista médica BMJ, la precisión de la identificación del VPH era similar cuando las muestras eran recogidas por las mujeres en casa que cuando lo hacía un médico.

También se estudia una , que podría resultar más fácil de realizar para las mujeres, dijo Jennifer Smith, profesora de epidemiología de la Escuela Gillings de Salud Pública Global de la Universidad de Carolina del Norte.

Antes que las compañías puedan aplicar para pruebas caseras aprobadas por la FDA, el automuestreo de las mujeres debe ser comparable en la detección del VPH, aunque no sea tan preciso, como cuando lo hace un médico, señaló Sahasrabuddhe.

Los funcionarios del NCI aún están ultimando los detalles del estudio. Pero el plan es invitar a participar a cuatro compañías que ya fabrican pruebas de VPH para médicos, dijo Sahasrabuddhe.

Las empresas pagarán el costo de las pruebas y las futuras tarifas relacionadas con la solicitud de licencias a través de la FDA. Sahasrabuddhe espera que los resultados del estudio estén disponibles para 2024, si no antes.

Si una mujer da positivo en las pruebas de VPH podría necesitar una biopsia, para buscar células anormales o cáncer cervical, indicó Sahasrabuddhe.

Si se desarrolla un test casero aprobado por la FDA, es crucial que las mujeres sin seguro y otras que no tienen acceso fácil a la atención médica puedan conseguirlo, enfatizó Smith.

“Porque no se envían kits al azar a los hogares”, dijo Smith, “y nadie se asegura que tengan a alguien con quien hablar sobre los resultados y que puedan tener un seguimiento”.

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Una recepcionista le preguntó si quería una actualización gratuita a una “mamografía 3D” o tomosíntesis.

“Dijo que hay un nuevo enfoque, que es mucho mejor y que encuentra todo el cáncer”, dijo McCaskill-Stevens, quien rechazó la oferta.

Poco después, un técnico volvió a preguntar: ¿Seguro la paciente no quería una 3D?

Intentar venderles a los consumidores exámenes de detección de cáncer de seno de alta tecnología es solo una de las formas en que la industria de la mamografía 3D promueve agresivamente su producto.

Una investigación de Kaiser Health News (KHN) encontró que fabricantes, hospitales, médicos y algunos defensores de pacientes han puesto su poder de marketing, y millones de dólares, al servicio de empujar las mamografías 3D. Este esfuerzo titánico ha dejado a muchas mujeres con la sensación de haber sido presionadas a someterse a pruebas de detección que no han demostrado ser más efectivas que las , según el .

“Se puede hacer mucho dinero”, dijo el doctor Steven Woloshin, director del Center for Medicine and Media en The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, quien publicó un estudio en enero que muestra que la industria de la atención de salud gasta .

La investigación de KHN muestra que el dinero de la industria ha delineado políticas, a la opinión pública y a la atención al paciente en torno a las pruebas 3D de la siguiente manera:

• Pagando a médicos influyentes. En los últimos seis años, los fabricantes de equipos 3D, incluidos Hologic, GE Healthcare, Siemens Medical Solutions USA y Fujifilm Medical Systems USA, han pagado a médicos y hospitales universitarios más de $240 millones, incluidos más de $9.2 millones relacionados con mamografías 3D, según un análisis de KHN de la . Poco más de la mitad de ese dinero estaba relacionado con la investigación; otros pagos cubrieron tarifas por discursos, consultorías, viajes, comidas o bebidas. La base de datos muestra que artículos de revistas influyentes, los citados cientos de veces por otros investigadores, fueron escritos por médicos con vínculos financieros con la industria 3D.
• Marketing directo con los consumidores. Los fabricantes han instado a las mujeres a exigir , utilizando voceras famosas como la cantante , sobreviviente de cáncer de seno. Gastaron $14 millones para comercializar los exámenes 3D en los últimos cuatro años, sin incluir el gasto en redes sociales, según Kantar Media, que monitorea la industria de la publicidad
• Cabildeo con legisladores estatales. Las aseguradoras privadas en 16 estados ahora tienen la obligación legal de cubrir las pruebas de detección 3D, junto con los programas de Medicaid en 36 estados y Washington, DC. Funcionarios en Hologic, el fabricante líder, le dijeron a KHN que aproximadamente el 95% de las mujeres con seguro tienen cobertura para la tomosíntesis.
• Financiando a expertos y defensores. Hologic ha otorgado a la American Society of Breast Surgeons, una asociación médica que recientemente recomendó las mamografías 3D como su método de detección preferido, según el sitio web del grupo. Hologic se negó a revelar cantidades. La compañía también ha financiado a grupos defensores de pacientes, como Black Women Health Imperative, que cabildea por el acceso a las mamografías 3D.

El entusiasmo por las mamografías 3D ha provocado una carrera armamentista de tecnología médica, con hospitales y prácticas de radiología compitiendo por ofrecer el equipo más nuevo. Los pacientes también han contraído la fiebre. Cuando los no pueden pagar las máquinas 3D, las suelen ayudar a . Más del ofrecen evaluaciones en 3D, .

Los contribuyentes pagan por muchas evaluaciones en 3D, que agrega cerca de $50 al costo de una mamografía típica. Medicare, que comenzó a pagar por los exámenes 3D en 2015, gastó $230 millones adicionales en exámenes de detección de cáncer de seno dentro de los primeros tres años de cobertura. Para 2017, casi la mitad de las mamografías pagadas por el programa federal eran 3D, según un análisis de KHN de datos federales.

Peter Valenti, de Hologic, dijo que el marketing de la compañía es educativo. Su compañía es una “organización con fines de lucro, pero nuestra premisa es tratar de mejorar la atención médica para las mujeres en todo el mundo”, dijo Valenti, quien es presidente de la Breast and Skeletal Health Solution Division de Hologic.

El debate sobre las mamografías 3D ilustra la tensión en la comunidad médica sobre cuánto deberían investigar las empresas antes de comercializar nuevos productos. En un comunicado, funcionarios de Hologic dijeron que sería “irresponsable y poco ético” retener la tecnología que detecta más cánceres de seno, dado que los ensayos clínicos definitivos pueden llevar muchos años.

En promedio, las evaluaciones en 3D pueden aumentar , encontrando alrededor de un tumor de seno adicional por cada 1,000 mujeres estadounidenses evaluadas, según en el Journal of the National Cancer Institute. La mayoría de los estudios también muestran que las pruebas de detección en 3D generan menos “falsas alarmas”, por las que se suele llamar a las mujeres para que vuelvan a realizar procedimientos que no necesitan, dijo la doctora , vicepresidenta de Hologic.

Sin embargo, la tecnología más nueva no es necesariamente mejor, y puede causar daño, dijo el doctor Otis Brawley, profesor de la Universidad Johns Hopkins. “No es ético impulsar un producto antes de saber que ayuda a las personas”, dijo.

Una imagen borrosa

Como investigadora principal en el Instituto Nacional del Cáncer, McCaskill-Stevens no necesitaba un folleto brillante para aprender sobre las mamografías 3D. Ayudó a diseñar financiado con fondos federales de $100 millones, del que participarán 165,000 mujeres, que medirá si las pruebas 3D las ayudan o las dañan. El estudio, que ahora está reclutando pacientes, hará el seguimiento de las mujeres durante cinco años.

“¿Podemos decir que 3D es mejor?”, preguntó McCaskill-Stevens. .

La , y el también dicen que todavía no hay evidencia suficiente para aconsejar a las mujeres sobre mamografías 3D.

Cuando la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) , producido por Hologic, la agencia requirió que la tecnología fuera para , no para mejorar la supervivencia.

“Las compañías hacen la investigación mínima necesaria para obtener la aprobación de la FDA, y eso generalmente significa que no hay evidencia significativa sobre cómo ayuda a los pacientes”, dijo Diana Zuckerman, presidenta del National Center for Health Research.

Valenti dijo que Hologic presentó pruebas sólidas a la FDA. “Los datos de que la 3D era una mamografía superior fueron abrumadores”, dijo Valenti.

Describir un examen 3D de los senos puede evocar imágenes de hologramas o de realidad virtual. De hecho, la tomosíntesis está más cerca de una mini tomografía computada (TC).

Aunque todas las mamografías usan rayos X, los exámenes 2D convencionales proporcionan dos vistas de cada seno, una de arriba hacia abajo y otra de lado. Las proyecciones en 3D toman fotografías desde múltiples ángulos, produciendo docenas o cientos de , y lleva solo unos segundos más.

Sin embargo, algunos estudios sugieren que las mamografías 3D son menos precisas que las 2D.

Un estudio de 2016 en encontró que las mujeres examinadas con mamografías 3D tenían más falsas alarmas. Un ensayo aleatorio de 29,000 mujeres publicado, en junio, en The Lancet mostró que 3D no detectó más tumores de seno que las mamografías 2D.

Y, como todas las mamografías, la versión 3D conlleva riesgos. Los sistemas 3D más antiguos exponen a las mujeres a dos veces más radiación que una mamografía 2D, aunque esos niveles aún se consideran seguros, dijo Diana Miglioretti, profesora de bioestadística en la Escuela de Medicina de la Universidad de California en Davis.

Valenti dijo que los sistemas 3D más nuevos proporcionan aproximadamente la misma dosis de radiación que los 2D.

El diagnóstico de más cánceres no necesariamente ayuda a las mujeres, observó Brawley. Eso se debe a que no todos los tumores de seno son potencialmente mortales; algunos crecen tan lentamente que las mujeres vivirían el mismo tiempo si los ignoraran, o incluso si nunca supieran que están allí. Encontrar estos tumores a menudo lleva a las mujeres a someterse a tratamientos que no necesitan.

Un estimó que una de cada 3 mujeres con cáncer de seno detectado por una mamografía recibe tratamiento innecesario. Es posible que las mamografías 3D empeoren ese problema, al encontrar aún más tumores de mama pequeños y de crecimiento lento que las 2D, dijo el doctor Alex Krist, vicepresidente del , un panel de expertos que emite consejos de salud. Al impulsar a las mujeres hacia las mamografías 3D antes que toda la evidencia esté disponible, “podríamos estar dañándolas”, dijo Krist.

Algunos expertos temen que las pacientes, que tienden a , actúen por miedo cuando eligen el tratamiento.

“Si alguna vez hubo un público susceptible a la publicidad directa al consumidor, son las mujeres que temen al cáncer de seno”, dijo Zuckerman.

Algunos defensores de las mamografías 3D dejan entrever que las mujeres que optan por las 2D corren un riesgo.

La , jefa de imágenes mamarias de la Escuela de Medicina de Yale, defendió un para que las pruebas de detección 3D fueran mandatorias. “Cuando miro una mamografía 2D ahora, no sé cómo las leemos con algún grado de confianza”, dijo Philpotts en una carta de apoyo. “Parecen extremadamente inadecuadas”.

La carta de Philpotts no mencionaba que ella trabajó como consultora para Hologic, que le pagó $13,500 de 2013 a 2018, principalmente para investigación, según Open Payments. En una entrevista, Philpotts dijo que su trabajo para Hologic no ha influido en su consejo médico. “[La tomosíntesis es] mucho mejor para los pacientes”, dijo. “Me apasiona mucho”.

La doctora Linda Greer, radióloga comunitaria en Phoenix, dijo que estaba “conmocionada” por la cantidad de tumores detectados con 3D comparado con 2D. En una entrevista de 2013, le dijo a , “Nos asustamos por lo que nos perdimos durante tantos años” con las mamografías 2D. ha aceptado más de $305,000 de los fabricantes de máquinas de mamografía, incluidos $222,000 relacionados con productos 3D, según la base de datos de Open Payments.

Greer señaló que mantiene su independencia intelectual al escribir , incluso si Hologic paga su viaje. “No creo que me puedan comprar”, dijo.

Construyendo una marca

La primera pregunta que muchas mujeres tienen sobre las mamografías 3D es: ¿son menos dolorosas?

En anuncios, Hologic afirma que su dispositivo 3D fue menos doloroso para el 93% de las mujeres. Pero esa afirmación proviene de un pequeño estudio financiado por la compañía que no ha sido revisado formalmente por expertos externos, señaló Zuckerman. Dados los limitados datos proporcionados en el estudio, es posible que los hallazgos sean resultado del azar, dijo Zuckerman, quien calificó los anuncios de “muy engañosos”.

Valenti dijo que la revisión de los colegas es importante en los estudios sobre detección de cáncer o falsas alarmas. Pero cuando se trata de “satisfacción general del paciente o preferencia del paciente, esos son datos que obtenemos de otras maneras”, agregó. “Muchos [médicos] tienen el sistema [3D] ahora y puedes tener sus comentarios”.

Si bien las evaluaciones pueden no generar muchos ingresos, pueden atraer a pacientes que necesitan otros procedimientos hospitalarios más rentables.

“Cada vez que diagnosticas más tumores, puedes tratar más tumores”, dijo Amitabh Chandra, directora de investigación de políticas de salud en la Escuela de Gobierno John F. Kennedy de la Universidad de Harvard.

Cambiando la ley

Durante años, las mujeres que querían un examen en 3D tenían que pagar de $50 a $100 adicionales de su bolsillo.

Valenti dijo que Hologic quería que más mujeres tuvieran acceso a la tecnología. Por eso, , con un sitio web, tweets y publicidad de celebridades, para a cubrir las 3D.

Los , que se beneficiarán de un grupo más grande de clientes que pagan, también son firmes defensores de que los seguros las cubran.

En 2017, de Nueva York le pidió a una que presentara un proyecto de ley que exigiera la cobertura de las pruebas de detección 3D.

En un comunicado, un funcionario del Memorial Sloan Kettering dijo que el hospital apoyó el proyecto de ley para mejorar la atención del paciente. “Nuestros pacientes merecían la detección más óptima disponible”, dijo la , jefa del servicio de imágenes mamarias del hospital.

Los partidarios de las mamografías 3D también se reunieron en torno a un mandato de las aseguradoras en Texas en 2017. Los incluyeron HCA Healthcare, una cadena con fines de lucro que administra 185 hospitales y el Black Women Health Imperative. Ese grupo también testificó ante un panel de la FDA en 2010 para abogar por la aprobación del dispositivo de Hologic.

Linda Goler Blount, presidenta y directora ejecutiva del grupo, dijo que la organización abogaba por la detección temprana mucho antes que comenzara su asociación con Hologic en 2016.

“Si tienes , es mucho menos probable que tengas una mamografía 3D que si tiene ingresos altos”, dijo Blount.

Blount señaló que su grupo sigue siendo “independiente y libre para decir lo que pensamos”.

Pagando a doctores

El doctor Stephen Rose ha sido un defensor especialmente activo de las pruebas 3D. Rose, radiólogo, testificó en nombre del proyecto de ley de seguro de Texas dos veces. La práctica donde trabaja Rose, , publicó comunicados de prensa a favor de la legislación. En 2010, testificó a favor de las evaluaciones en 3D ante .

En los últimos seis años, ha recibido de compañías que fabrican máquinas de mamografía, incluidos más de $50,000 relacionados específicamente con productos 3D, según la base de datos de Open Payments. El 12% de los pagos de Rose relacionados con 3D estuvieron vinculados a la investigación.

Rose dijo que el dinero de la industria no lo ha influenciado. “Puedo decirte que tuvo cero impacto”, dijo Rose.

En 2014, fue coautor de que describía los beneficios de las mamografías 3D.

En conjunto, Rose y 12 de sus coautores aceptaron más de $1 millón de los cuatro fabricantes líderes de equipos 3D en los últimos seis años, incluidos $589,000 relacionados con productos 3D, según un análisis de KHN de los datos de Open Payments. Además, Hologic contribuyó con $855,000 a la investigación en la que muchos de estos autores tuvieron roles centrales.

Valenti dijo que Hologic no espera nada a cambio de los pagos: “Dejamos que el producto y el médico hablen por sí mismos”.

Una red de relaciones

La enumera a Hologic como un socio corporativo. , la sociedad como su método de detección preferido.

“No hay conexión entre las subvenciones educativas de la sociedad y el desarrollo de declaraciones”, dijo su vocera Sharon Grutman.

Fran Visco, presidente de la National Breast Cancer Coalition, ha abogado por las mujeres durante décadas. Pero dijo que no puede encontrar una solución para reducir la influencia de la industria en la medicina.

“Es increíblemente preocupante”, dijo Visco, ella misma sobreviviente de cáncer de seno. “Todo el mundo tiene una participación diferente en todo esto, y todo parece estar vinculado a la ganancia financiera”.

La editora de datos de KHN, Elizabeth Lucas, colaboró con este informe.

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Walsh, entonces de 23 años, tenía cobertura a través del seguro de salud de sus padres, que pagaba por el medicamento. Pero el costo de las pruebas de laboratorio trimestrales y las visitas al médico que necesitaba como parte del tratamiento de prevención le costaban aproximadamente $400 cada vez, más de lo que podía pagar.

“Fui a mi médico y le dije: ‘No puedo seguir con esto porque todos estos servicios auxiliares no están cubiertos”, recordó Walsh. Terminó uniéndose a un ensayo clínico que cubría todos sus costos.

Los grupos de defensa del consumidor dicen que estos costos que rodean a PrEP, la profilaxis de pre exposición que agrega una capa de protección contra el VIH, son una barrera que juega en contra del objetivo de evitar la infección.

El recomendó que, a partir de 2021, todos los médicos ofrezcan PrEP a pacientes en riesgo de contraer VIH. Esto significa que la mayoría de los planes de salud deberán cubrir estos medicamentos preventivos, y que a los pacientes no se les puede cobrar nada.

Sin embargo, la recomendación no aplica a los servicios clínicos y de laboratorio que las personas necesitan si están consumiendo PrEP, según funcionarios del grupo de trabajo.

Además de los costos adicionales, persisten otros obstáculos para que las personas que necesitan PrEP la obtengan.

“Eliminar el costo compartido indudablemente ampliará el acceso para las personas que antes no podían pagarlo”, dijo Amy Killelea, directora senior de integración de sistemas de salud en NASTAD, una organización que representa a funcionarios de salud pública en todo el país. “Sin embargo, la ampliación del acceso a PrEP para las personas que más lo necesitan, incluidos los hombres jóvenes, gays, de raza negra y latinos (de todas las razas), requerirá abordar otros desafíos estructurales importantes, como el estigma, la conciencia del proveedor, y la voluntad de recetar PrEP a sus pacientes”.

El presidente Donald Trump ha enfatizado la necesidad de hacer más esfuerzos para combatir la epidemia de VIH. En su discurso sobre el Estado de la Unión en febrero, se comprometió a eliminar la transmisión del VIH para 2030.

Actualmente, Truvada (el nombre comercial de la droga para PrEP), fabricada por Gilead, es el único medicamento aprobado para prevenir el VIH. La píldora de una de una toma diaria es hasta un 90% efectiva para prevenir el contagio en algunos grupos de alto riesgo, incluidos los hombres que tienen sexo con hombres, así como los hombres y mujeres heterosexuales que tienen relaciones sexuales con parejas VIH positivas; y tiene un 70% de efectividad en personas que usan drogas inyectables.

Gilead calcula que ahora, unas consumen Truvada. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) estimaron que en 2015 había en los Estados Unidos que podrían beneficiarse de PrEP.

Con un precio mensual cercano a los $2,000, muchos planes de salud privados han colocado la droga en un nivel de medicamentos especializados con copagos elevados. Esos pagos desaparecerán cuando las recomendaciones del grupo de trabajo entren en vigencia en 2021.

Truvada generalmente está cubierta en los programas estatales de Medicaid, al igual que las pruebas clínicas y de laboratorio requeridas. Pero en la parte sur del país, donde muchos estados no han expandido Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) y las tasas de infección por VIH son altas, puede haber menos acceso a los medicamentos y otros servicios.

Gilead ofrece un programa de asistencia para que personas sin seguro puedan acceder al medicamento, y un programa de asistencia con copagos para aquellas con cobertura privada que necesitan ayuda para pagar su parte del costo.

Gilead ha presentado , Descovy, para la aprobación de la FDA para PrEP, y se espera una versión genérica de Truvada el próximo año.

No está claro cómo estas opciones pueden afectar el acceso y la capacidad de las personas para pagar el tratamiento.

“A menudo, se necesita más de un genérico para que el precio de un medicamento baje”, dijo Jennifer Kates, vicepresidenta senior de la Kaiser Family Foundation. (KHN es un programa editorial independiente de la fundación.)

Algunos defensores están preocupados por que el nuevo requisito de cobertura preventiva pueda llevar a las aseguradoras privadas o a los programas de Medicaid que intenten limitar el acceso a imponer requisitos de autorización previa. Las aseguradoras podrían, por ejemplo, exigir que los médicos demuestren que el paciente es VIH negativo y que cumple con los criterios de riesgo antes de aprobar la receta. Eso puede tener serias repercusiones.

“Cada vez que haya un retraso en la farmacia o del lado del proveedor, los pacientes se darán por vencidos”, dijo John Peller, presidente y director ejecutivo de la AIDS Foundation en Chicago.

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Según un estudio publicado en JAMA Network Open, las personas que siguieron este tipo de dieta tuvieron un 25% menos de riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en el transcurso de 12 años.

Los componentes de esta dieta son conocidos para cualquiera que siga las noticias de nutrición. Evita las carnes rojas en favor de las grasas “buenas” como el pescado y las aves. Cambia la sal por hierbas y especias. Y sí, deja la mantequilla y en su lugar opta por el aceite de oliva. Lo más importante, comer muchas frutas y verduras. Las nueces son buenas, también los granos enteros. Y, de vez en cuando, tomar un vaso de vino tinto.

, los investigadores han venido señalando los posibles beneficios cardiovasculares de esta dieta. Más recientemente, se le ha atribuido cualidades contra otras enfermedades y condiciones como el Alzheimer y el asma. También se comprobó que a controlar los factores que hacen que los bebés nazcan con sobrepeso y que tengan mayor riesgo de obesidad a medida que crecen.

Sin embargo, hasta este nuevo estudio, no se habían realizado ensayos aleatorios en los Estados Unidos para determinar los efectos a largo plazo de la dieta mediterránea. Esta investigación también buscó arrojar luz sobre los fundamentos moleculares que explican por qué es buena.

Los mecanismos por los cuales la dieta mediterránea reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares “eran una especie de caja negra”, dijo Shafqat Ahmad, autor principal del estudio e investigador en el departamento de nutrición del Brigham and Women’s Hospital y del Harvard T.H. Chan School of Public Health. “Sabíamos que reducía el riesgo cardiovascular”, agregó, “pero no comprendíamos bien por qué”.

Utilizando un panel de nueve biomarcadores en los análisis de sangre, Ahmad y su equipo pudieron dilucidar exactamente por qué la dieta reduce las enfermedades cardíacas.

Los tres mayores mecanismos biológicos fueron los cambios en la inflamación, el azúcar en la sangre y el índice de masa corporal.

Y justamente la inflamación fue el problema de Meg Grigoletti, una estudiante graduada de 23 años de Nueva Jersey que cambió a una dieta mediterránea cuando se estaba recuperando de una cirugía de espalda en 2014. Sus médicos le recomendaron la dieta para reducir la hinchazón, con la esperanza de que aliviara su dolor de espalda y la ayudara con sus migrañas.

“Es más un estilo de vida que una dieta”, dijo Grigoletti. “Aprendí qué comida es buena para mí y cuál no”.

Los investigadores hicieron el seguimiento de más de 25,000 mujeres que formaron parte del Estudio de Salud de las Mujeres, una encuesta realizada entre mujeres profesionales de la salud mayores de 45 años. Al comienzo del estudio, las participantes completaron un cuestionario sobre 131 alimentos diferentes para evaluar sus dietas. Luego se les asignaron diferentes “puntajes MED” en una escala de 1 a 9, según la forma y cantidad de consumo de la dieta mediterránea.

Luego se realizó un seguimiento de la salud cardiovascular de las participantes durante 12 años.

El resultado fue que las que estaban en la categoría de consumo medio vieron una reducción del 23% en el riesgo de enfermedad cardiovascular, y la categoría superior tuvo un 28% menos de riesgo.

Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), la enfermedad cardíaca es la tanto para hombres como para mujeres, cobrándose aproximadamente 600,000 vidas cada año. La enfermedad coronaria es la forma más común, matando a más de 370,000 personas anualmente. Cada año, alrededor de 735,000 estadounidenses sufren un ataque al corazón.

Los autores señalaron que estos hallazgos sí tienen limitaciones. Por ejemplo, el estudio se basó en datos que los propios pacientes proporcionaron, que no siempre son precisos, especialmente cuando se trata de elecciones de dieta. Las participantes, todas mujeres profesionales de la salud, también podrían inclinarse hacia comportamientos más saludables que el resto de la población.

Los resultados del estudio no fueron sorprendentes para el doctor Andrew Freeman, director de prevención cardiovascular y bienestar en el National Jewish Health Hospital en Denver. Freeman no participó en el estudio, pero ha estado recomendando a sus pacientes una dieta mediterránea, o una versión similar que enfatiza las verduras y las frutas, durante años.

“Este tema ha venido haciendo ruido, y la señal es que este tipo de dieta basada en plantas es la mejor”.

También reconoció que hay una gran cantidad de información nutricional que va y viene en internet, que genera “mucha exageración”, lo que hace que a algunos consumidores les cueste seguir hábitos alimenticios saludables.

Y los médicos a menudo tampoco tienen información clara. “La gran mayoría de los cardiólogos y proveedores de salud en general tienen muy poca capacitación en nutrición”, dijo Freeman.

Freeman mismo cambió a una dieta basada principalmente en vegetales de hojas después de su residencia, y perdió 35 libras. Ahora también recomienda este enfoque a sus pacientes. Dijo que ha visto cómo mejoraban las condiciones de sus pacientes: enfermedades del corazón, presión arterial alta y diabetes.

“La nutrición y la medicina para el estilo de vida es el lugar donde existe la posibilidad de una cura”, dijo Freeman.

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Al caer la bicicleta, extendió el brazo izquierdo para amortiguar la caída. No parecía un accidente grave, pero “no podía levantarme”.

En la sala de emergencias, las radiografías mostraron que se había fracturado la cadera, que requirió cirugía, y el hombro. Klein, quien es dentista, volvió a trabajar tres semanas después, usando un bastón. Después de unos seis meses y mucha fisioterapia, se sintió bien.

Pero se quedó pensando en el daño que le había causado la caída. “Se supone que una persona de 52 años no se rompe la cadera y el hombro”, dijo. En una visita de seguimiento con su traumatólogo, dijo: “Quizás debería hacerme una densitometría ósea”.

Como sospechaba, la prueba reveló que había desarrollado osteoporosis, una enfermedad progresiva que empeora con la edad, debilita los huesos y puede provocar fracturas graves. Klein comenzó de inmediato un tratamiento farmacológico y, ahora con 70 años, continúa tomándolo.

La osteoporosis es mucho más común en mujeres, para quienes las pautas médicas recomiendan la , por lo que un hombre que no fuera profesional de salud podría no haber considerado una densitometría. El traumatólogo no mencionó la posibilidad.

Pero aproximadamente hombres mayores de 50 sufrirá una fractura vinculada a la osteoporosis, y entre los adultos mayores, aproximadamente de las fracturas de cadera ocurren en hombres.

Y cuando se presenta, “los hombres tienen peores pronósticos”, afirmó la doctora Cathleen Colon-Emeric, geriatra del Sistema de Atención Médica de Veteranos de Durham y de la Universidad de Duke, y autora principal de un estudio reciente sobre el tratamiento de la osteoporosis en veteranos varones.

“Los hombres no se recuperan tan bien como las mujeres”, afirmó, con tasas más altas de mortalidad (entre el 25% y el 30% en un año), discapacidad y hospitalizaciones. “Un hombre de 50 años tiene más probabilidades de morir por complicaciones de una fractura osteoporótica mayor que por cáncer de próstata”, agregó.

(¿Qué se considera “mayor”? Fracturas de muñeca, cadera, fémur, húmero, pelvis o vértebra).

En su de entre 65 y 85 años, realizado en centros de salud del Departamento de Asuntos de Veteranos de Carolina del Norte y Virginia, solo el 2% de los asignados al grupo de control se había sometido a una densitometría ósea.

“Sorprendentemente bajo”, afirmó Douglas Bauer, epidemiólogo clínico e investigador de osteoporosis en la Universidad de California en San Francisco, quien publicó un en JAMA Internal Medicine. “Pésimo. Y eso en el Departamento de Asuntos de Veteranos, donde lo financia el gobierno”. Pero la creación de un servicio de salud ósea, supervisado por una enfermera que registraba las indicaciones, enviaba recordatorios frecuentes de citas y explicaba los resultados, produjo cambios drásticos en el grupo de intervención, que presentaba al menos un factor de riesgo para la afección.

El 49% de ellos aceptó una ecografía. La mitad de los examinados presentaba osteoporosis o una afección previa, llamada osteopenia. Cuando correspondía, la mayoría comenzó a tomar medicamentos para preservar o reconstruir sus huesos.

“Nos sorprendió gratamente que tantos aceptaran hacerse la prueba y estuvieran dispuestos a iniciar el tratamiento”, afirmó Colon-Emeric.

Después de 18 meses, la densidad ósea había aumentado ligeramente en el grupo de intervención, que siguió mejorando sus tratamientos farmacológicos, comparado con los pacientes con osteoporosis de ambos sexos en condiciones reales.

El estudio no se prolongó lo suficiente como para determinar si la densidad ósea aumentó aún más o si las fracturas disminuyeron, pero los investigadores planean un análisis secundario para realizar un seguimiento.

Los resultados reavivan una pregunta de larga data: dado lo trascendentales e incluso mortales que pueden ser estas fracturas, y la disponibilidad de medicamentos eficaces para ralentizar o revertir la pérdida ósea, ¿deberían los hombres mayores someterse a pruebas de detección de osteoporosis, al igual que las mujeres? De ser así, ¿a qué hombres y cuándo?

Estos problemas eran menos importantes cuando la esperanza de vida era más corta, explicó Bauer. Los hombres tienen huesos más grandes y gruesos, y tienden a desarrollar osteoporosis entre cinco y diez años después que las mujeres. “Hasta hace poco, esos hombres morían de enfermedades cardíacas y por fumar” antes de que la osteoporosis pudiera perjudicarlos, afirmó.

“Ahora, los hombres viven en general hasta los 70 y 80 años, por lo que sufren fracturas”, dijo. Para entonces, también han acumulado otras enfermedades crónicas que afectan su capacidad de recuperación.

Con las pruebas y el tratamiento de la osteoporosis, “un hombre podría observar una clara mejora en la mortalidad y, lo que es más importante, en su calidad de vida”, afirmó Bauer.

Sin embargo, tanto los pacientes como muchos médicos todavía tienden a considerar la osteoporosis como una enfermedad propia de las mujeres. “Hay algo así como una idea de Superman”, dijo Eric Orwoll, endocrinólogo e investigador de osteoporosis en la Oregon Healt & Science University.

“A los hombres les gusta creer que son indestructibles, por lo que no se le presta a la factura la importancia que que debería tener”, añadió.

Un paciente, por ejemplo, se resistió durante años a las súplicas de su esposa, una enfermera, de que “visitara a alguien” por su espalda visiblemente encorvada.

Bob Grossman, de 74 años, maestro de escuela pública retirado de Portland, decidió corregir su postura y se dijo a sí mismo que debía enderezarse. “Pensé: ‘No puede ser osteoporosis, soy un hombre'”, dijo. Pero era.

Otro obstáculo para las pruebas de detección: “Las guías de práctica clínica son muy diversas”, dijo el Dr. Colon-Emeric.

Asociaciones profesionales como la Sociedad Endócrina y la Sociedad Americana para la Investigación Ósea y Mineral recomiendan que los hombres mayores de 50 años con un factor de riesgo, y todos los hombres de más de 70, .

Sin embargo, el y el de Estados Unidos han considerado que la evidencia para las pruebas de detección en hombres es “insuficiente”.

Los ensayos clínicos han descubierto que los medicamentos para la osteoporosis en hombres, al igual que en mujeres, pero la mayoría de los estudios en hombres han sido demasiado pequeños o no han tenido suficiente seguimiento para demostrar si las fracturas también disminuyeron.

La postura del grupo de trabajo significa que Medicare y muchas aseguradoras privadas generalmente no cubrirán las pruebas de detección para hombres que no han tenido una fractura, aunque sí cubren la atención para hombres diagnosticados con osteoporosis.

“Las cosas han estado estancadas durante décadas”, dijo Orwoll.

Por lo tanto, puede que los pacientes varones mayores sean los que pregunten a sus médicos sobre una densitometría ósea, ampliamente disponible a un costo de entre $100 y $300. De lo contrario, dado que la osteoporosis suele ser asintomática, los hombres (y las mujeres, que también reciben pocas pruebas y tratamientos) no saben que sus huesos se han deteriorado hasta que se fracturan.

“Si sufrió una fractura después de los 50 años, debería hacerse una densitometría ósea; es uno de los indicadores clave”, aconsejó Orwoll.

Otros factores de riesgo: caídas, antecedentes familiares de fracturas de cadera y una larga lista de otras afecciones, como artritis reumatoide, hipertiroidismo y enfermedad de Parkinson. Fumar y el consumo excesivo de alcohol también aumentan las probabilidades de padecer osteoporosis.

“Varios medicamentos también afectan la densidad ósea”, explicó Colon-Emeric, en particular los esteroides y los medicamentos contra el cáncer de próstata. Cuando una ecografía revela osteoporosis, dependiendo de su gravedad, los médicos pueden recetar medicamentos orales como Fosamax o Actonel, formulaciones intravenosas como Reclast, autoinyecciones diarias de Forteo o Tymlos, o inyecciones semestrales de Prolia.

Cambios en el estilo de vida, como hacer ejercicio, tomar suplementos de calcio y vitamina D, dejar de fumar y beber con moderación, ayudarán, pero no son suficientes para detener o revertir la pérdida ósea, afirmó Colon-Emeric.

Aunque las directrices no lo recomiendan universalmente, al menos no todavía, le gustaría que todos los hombres mayores de 70 años se sometieran a las pruebas de detección, ya que las probabilidades de discapacidad después de una fractura de cadera son muy altas (dos tercios de las personas mayores no recuperarán su movilidad previa, indicó) y los medicamentos que la tratan son eficaces y, a menudo, económicos.

Sin embargo, informar a los pacientes y profesionales de salud de que la osteoporosis también amenaza a los hombres ha avanzado “a de tortuga”, afirmó Orwoll.

 Klein recuerda haber asistido a un seminario para instruir a pacientes como él en el uso del medicamento Forteo. “Era el único hombre”, dijo.

The New Old Age se produce en colaboración con .

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Eso fue lo que sucedió recientemente cuando una colega visitó Washington Radiology, una red de centros de diagnóstico que tiene más de una docena de establecimientos en Washington, DC, Maryland y Virginia.

Le dijeron que, por $119, la clínica utilizaría un software de inteligencia artificial para analizar su mamografía en busca de calcificaciones en las arterias de sus senos, lo que podría indicar el riesgo de tener una enfermedad cardiovascular.

Confundida sobre lo que exactamente le estaban ofreciendo, mi colega dijo que no. Pero se preguntó si esa decisión había sido un error y si las investigaciones respaldaban este examen adicional.

Washington Radiology es uno de varios centros que ofrecen este tipo de pruebas en todo el país. Aunque las radiografías de mama generalmente se utilizan para detectar y diagnosticar cáncer, las imágenes también indican si las arterias de los senos tienen calcificaciones, que en la imagen aparecen como líneas blancas paralelas.

Las calcificaciones, que se consideran hallazgos “incidentales” no relacionados con el cáncer de mama, pueden estar asociadas con el riesgo de enfermedad cardíaca de una persona.

Estas calcificaciones han sido visibles en las imágenes durante décadas y algunos radiólogos las han anotado rutinariamente en sus informes. Sin embargo, no se solía dar esta información a los pacientes.

Ahora, algunas instituciones ofrecen informar los resultados a los pacientes, a veces por una tarifa.

Washington Radiology no respondió a las solicitudes de entrevista, pero en un video de su sitio web que describe la prueba “” con IA, Islamiat Ego-Osuala, una radióloga de imágenes mamarias de la clínica dijo: “Si las últimas décadas nos han enseñado algo sobre el campo de la radiología, es que el cielo es el límite. Las posibilidades son infinitas”.

Algunos expertos en imágenes cuestionan esta evaluación extra.

“Lo que estamos viendo en la mamografía es una calcificación en la arteria mamaria, pero eso no es lo mismo que la calcificación en la arteria coronaria”, dijo Greg Sorensen, director científico de RadNet, que tiene en ocho estados.

RadNet no ofrece detección de calcificación arterial mamaria y no tiene planes de hacerlo. “No parece que esté dando beneficios hoy”, dijo Sorensen.

(RadNet ofrece a los pacientes un análisis de IA de sus mamografías para mejorar la detección del cáncer de mama. ºÚÁϳԹÏÍø News informó sobre eso ).

La calcificación de las arterias coronarias es reconocida como un marcador fuerte de riesgo de enfermedad cardíaca. Pero, aunque estudios han mostrado una asociación entre la calcificación arterial mamaria (CAM) y el riesgo de enfermedad cardiovascular, aún quedan muchos interrogantes por develar.

Por un lado, la ausencia de CAM no significa necesariamente que las mujeres no estén en riesgo de enfermedad cardíaca, ataque cardíaco o accidente cerebrovascular.

En un , el 26% tenía calcificación arterial mamaria, y durante un período de estudio de seis años y medio, esto se asoció con un aumento del 23% en el riesgo de enfermedad cardíaca de cualquier tipo y un aumento del 51% en el riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. Sin embargo, la mayoría de los eventos cardiovasculares ocurrieron en mujeres que no tenían calcificación arterial mamaria.

“No me sentiría tranquila diciéndole a la gente que tiene un mayor o menor riesgo de enfermedad cardíaca solo por la calcificación en las arterias de sus senos”, dijo en Northwestern Medicine, en Chicago.

Khan es sobre estos estudios en una revista médica. “Creo que es un área interesante, pero debemos avanzar con cautela”.

Es comprensible que los médicos especialistas en salud femenina estén interesados en aceptar la idea de utilizar la mamografía, que millones de mujeres se realizan cada año, para también evaluar el riesgo de enfermedad cardíaca.

La enfermedad cardíaca es la principal causa de muerte en los Estados Unidos. Fue responsable de más de 300,000 —o aproximadamente 1 de cada 5— muertes de mujeres en 2021.

Muchas mujeres no reconocen su riesgo de enfermedad cardíaca ni los muchos factores que lo aumentan, como la hipertensión, la diabetes, el colesterol alto, fumar, beber demasiado alcohol y tener sobrepeso.

Las pueden ayudar a evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular personal. Para aquellos cuyo riesgo a 10 años sea del 7.5% o más, los médicos pueden recomendar y/o recetar una estatina para reducir el colesterol en sangre.

Laura Heacock, radióloga especialista en imágenes mamarias en NYU Langone Health, en la ciudad de Nueva York, señaló que las pacientes ya pueden obtener gran parte de la información que resulta del cálculo de la CAM a través de sus médicos y el uso de esas calculadoras de riesgo.

La clave es que esta detección ofrece otra oportunidad para hablar sobre el riesgo de enfermedad cardíaca.

Un que el 57% de las mujeres a las que se les informó que tenían calcificación arterial mamaria luego de una mamografía dijeron haber discutido los resultados con su médico de atención primaria o con un cardiólogo.

Heacock mencionó que le gustaría ver más estudios que demuestren que reportar las CAM lleva a cambios en la atención de los pacientes y a una reducción en los ataques cardíacos y los accidentes cerebrovasculares.

A cada mujer que visita el Lynn Women’s Health and Wellness Institute en Boca Ratón, Florida, para hacerse una mamografía se la evalúa también en busca de calcificación arterial mamaria.

Es un servicio estándar desde 2020, dijo Heather Johnson, cardióloga especializada en prevención del instituto. Si se encuentra calcificación, la mujer es remitida a un cardiólogo u otro profesional de salud en el mismo centro para analizar los hallazgos y proporcionarle más información sobre el riesgo de enfermedad cardíaca.

Sin embargo, Johnson reconoció que se necesitan más estudios para comprender mejor la conexión entre la calcificación en las arterias mamarias y las enfermedades cardíacas. Aun así, comentó que esta prueba “permite una vía de comunicación”.

A las pacientes del instituto de Boca Ratón no se les cobra por la evaluación.

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Algunos médicos e investigadores que están interesados en un enfoque más individualizado para encontrar tumores problemáticos se muestran escépticos y plantean preguntas sobre los datos y el razonamiento detrás del cambio radical del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos con respecto a sus .

“La evidencia para que todas comiencen a los 40 no es convincente”, dijo Jeffrey Tice, profesor de medicina en la Universidad de California-San Francisco.

Tice es parte del equipo de investigación del , que tiene como objetivo, en palabras de Laura Esserman, cirujana de cáncer de seno y líder del equipo, “hacer pruebas de manera más inteligente, no probar más”. Esserman lanzó el estudio en curso en 2016 con el objetivo de adaptar las pruebas de detección al riesgo de una mujer, y poner fin al debate sobre cuándo iniciar las mamografías.

Los defensores de un enfoque personalizado enfatizan los costos de la detección universal a los 40, no en dólares, sino en resultados falsos positivos, biopsias innecesarias, sobretratamiento y ansiedad.

Las pautas provienen del , parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) federal, un panel independiente de 16 expertos médicos voluntarios que se encargan de ayudar a guiar a los médicos, aseguradoras de salud y legisladores.

En 2009, y de nuevo en 2016, el grupo presentó el , que elevó la edad para comenzar la mamografía de rutina de 40 a 50 años e instó a las mujeres de 50 a 74 a hacérselas cada dos años.

Las mujeres de 40 a 49 años que “le otorgan un mayor valor al beneficio potencial que a los daños potenciales” también deberían someterse al procedimiento de detección, dijo el grupo de trabajo.

Ahora, el grupo ha publicado un borrador de una actualización de sus directrices, recomendando la a partir de los 40 años.

“Esta nueva recomendación ayudará a salvar vidas y evitará que más mujeres mueran debido al cáncer de mama”, dijo Carol Mangione, profesora de medicina y salud pública en UCLA, quien presidió el panel.

Pero la evidencia no es clara. Karla Kerlikowske, profesora de la UCSF que ha estado investigando la mamografía desde la década de 1990, dijo que no vio una diferencia en los datos que justificara el cambio. Dijo que la única forma en que podía explicar las nuevas pautas era un cambio en el panel.

“Son diferentes miembros del grupo de trabajo”, dijo. “Interpretaron los beneficios y los daños de manera diferente”.

Sin embargo, Mangione citó dos puntos de datos como impulsores cruciales de las nuevas recomendaciones: el aumento de la incidencia de cáncer de mama en mujeres más jóvenes, y modelos que muestran la cantidad de vidas que podrían salvar las pruebas de detección, especialmente entre las mujeres negras.

No hay evidencia directa de que evaluar a mujeres de 40 años salve vidas, dijo. La cantidad de mujeres que murieron de cáncer de mama desde 1992 hasta 2020, debido en parte a una detección más temprana y a mejores tratamientos.

Pero los modelos predictivos que construyó el grupo de trabajo, basados en varias suposiciones en lugar de datos reales, encontraron que expandir la mamografía a mujeres de 40 años podría evitar 1.3 muertes adicionales por cada 1,000 en esa cohorte, dijo Mangione. Lo más crítico, agregó, es que un nuevo modelo que incluye solo mujeres negras mostró que se podría salvar 1.8 por 1,000.

Un aumento anual del 2% en la cantidad de personas de 40 a 49 años diagnosticadas con cáncer de mama en el país entre 2016 y 2019 alertó al grupo de trabajo sobre una tendencia preocupante, dijo.

Mangione lo llamó un “salto realmente considerable”. Pero Kerlikowske lo llamó “bastante pequeño” y Tice lo llamó “muy modesto”: percepciones contradictorias que subrayan cuánta subjetividad está involucrada en la ciencia de las pautas de salud preventiva.

A los miembros del grupo de trabajo los designa la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica del HHS, y cumplen mandatos de cuatro años. El nuevo borrador de las pautas está abierto para . Después de incorporar los comentarios, el grupo de trabajo planea publicar su recomendación final en JAMA, la revista de la Asociación Médica Estadounidense.

Cerca de 300,000 mujeres serán diagnosticadas con cáncer de mama en el país este año, y morirán más de 43,000 por este mal, según proyecciones del . Muchos consideran que expandir la detección para incluir a mujeres más jóvenes es una forma obvia de detectar el cáncer antes y salvar vidas.

Pero los críticos de las nuevas pautas argumentan que hay verdaderas concesiones.

“¿Por qué no empezar al nacer?”, ironizó Steven Woloshin, profesor del Instituto de Políticas de Salud y Práctica Clínica de Dartmouth. “¿Por qué no todos los días?”.

“Si no hubiera inconvenientes, eso podría ser razonable”, dijo. “El problema son los falsos positivos, que dan mucho miedo. El otro problema es el sobrediagnóstico”. Algunos tumores de mama son inofensivos y el tratamiento puede ser peor que la enfermedad, enfatizó.

Tice estuvo de acuerdo en que el sobretratamiento es un problema subestimado.

“Estos cánceres nunca causarían síntomas”, dijo, refiriéndose a ciertos tipos de tumores. “Algunos simplemente retroceden, se encogen y desaparecen, son de crecimiento tan lento que una mujer muere de otra cosa antes de que causen problemas”.

Las pruebas de detección tienden a encontrar cánceres de crecimiento lento que tienen menos probabilidades de causar síntomas, dijo. Por el contrario, las mujeres a veces descubren cánceres letales de crecimiento rápido poco después de haberse realizado mamografías que salieron normales.

“Nuestro fuerte sentimiento es que una sola talla no sirve para todos y que debe personalizarse”, dijo Tice.

WISDOM, que significa “Mujeres informadas para evaluar según las medidas de riesgo”, evalúa el riesgo de las participantes a los 40 mediante la revisión de los antecedentes familiares y la secuenciación de nueve genes. La idea es comenzar con mamografías periódicas de inmediato para las mujeres de alto riesgo mientras que esperar para las de menos.

Las mujeres negras no hispanas tienen más probabilidades de hacerse mamografías de detección que las mujeres blancas no hispanas. Sin embargo, tienen un 40% más de probabilidades de morir de cáncer de seno y de que les diagnostiquen cánceres mortales a edades más tempranas.

El grupo de trabajo espera que las mujeres negras se beneficien más de la detección temprana, dijo Mangione.

No está claro por qué las mujeres negras tienen más probabilidades de sufrir cánceres de mama más letales, pero las investigaciones apuntan a disparidades en el tratamiento.

“Las mujeres negras no obtienen un seguimiento de las mamografías tan rápido ni un tratamiento adecuado tan rápido”, dijo Tice. “Eso es lo que realmente impulsa las discrepancias en la mortalidad”.

También continúa el debate sobre la detección en mujeres de 75 a 79 años. El grupo de trabajo optó por no pedir pruebas de detección de rutina en el grupo de mayor edad porque un estudio observacional no mostró ningún beneficio, dijo Mangione. Pero el panel emitió un llamado urgente para investigar si las mujeres de 75 años o más deberían hacerse una mamografía de rutina.

Los modelos sugieren que evaluar a las mujeres mayores podría evitar 2,5 muertes por cada 1,000 mujeres en ese grupo de edad, más de las que se salvarían al expandir la evaluación a las mujeres más jóvenes, apuntó Kerlikowske.

“Siempre decimos que las mujeres mayores de 75 años deberían decidir junto con sus médicos si se hacen mamografías, según sus preferencias, valores, historial familiar y de salud”, dijo Mangione.

Tice, Kerlikowske y Woloshin argumentan que lo mismo es cierto para las mujeres de 40 años.

Esta historia fue producida por ºÚÁϳԹÏÍø News, que publica , un servicio editorialmente independiente de la . 

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La decisión del Tribunal de Distrito de Estados Unidos para el Distrito Norte de Texas podría abrir la puerta para que las aseguradoras o los empleadores restablezcan los copagos para algunos de esos servicios preventivos, aunque muchos pueden mostrarse reacios o no podrían hacerlo, al menos de inmediato.

El fallo del se basa en otro previo, de septiembre, en el que también dijo que el requisito de ACA de que los empleadores cubran el tratamiento PrEP (profilaxis previa a la exposición) para prevenir el VIH viola la Ley de Restauración de la Libertad Religiosa (Religious Freedom Restoration Act).

Su fallo es la última de muchas batallas legales por ACA. “Casos anteriores amenazaron la existencia misma de la ley y las protecciones fundamentales. Esta decisión no hace eso”, dijo Larry Levitt, vicepresidente ejecutivo de políticas de salud de KFF. Pero “anula una parte de la ley, aunque muy popular, que utiliza mucha gente”.

Es casi seguro que este fallo será apelado, posiblemente por ambas partes: los grupos conservadores que presentaron el caso y esperaban que la decisión fuera más amplia, y la administración Biden, que apoya ACA.

“Hay mucho en juego”, porque la decisión final podría afectar a millones de estadounidenses, dijo , director asociado de política de salud e iniciativa legal en el Instituto O’Neill de la Universidad de Georgetown.

“Los estadounidenses deben tener la tranquilidad de que no habrá una interrupción inmediata en la cobertura de atención”, dijo , presidente y director ejecutivo de AHIP, el principal grupo de cabildeo de la industria de seguros de salud.

Ahora, el Departamento de Justicia debe decidir si busca una orden de emergencia que suspenda el fallo durante el proceso de apelación.

La decisión podría afectar los exámenes de detección sin copago y servicios preventivos similares que la mayoría de los estadounidenses con seguro tienen como parte de sus planes de salud. Pero al principio, los consumidores pueden sentir poco impacto.

“La palabra prevención aparece un par de cientos de veces en ACA”, dijo , profesor de derecho emérito de la Facultad de Derecho de la Universidad Washington and Lee, quien sigue de cerca a ACA. “Parte de la idea de ACA fue que pensamos en tratar de prevenir la enfermedad, o al menos identificarla antes, cuando es más curable”.

Hacer que esta atención sea gratuita para los afiliados fue una forma de fomentar la detección de enfermedades.

Pero el fallo de O’Connor dijo que una de las formas en que se seleccionan esos servicios sin costo, tarea que realiza el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU., un grupo asesor no gubernamental, es inconstitucional.

En su opinión de septiembre, O’Connor escribió que los miembros del grupo de trabajo, que es convocado por una agencia federal de salud, son en realidad “funcionarios de los Estados Unidos” y, por lo tanto, deben ser designados por el presidente y confirmados por el Senado.

El juez agregó que su decisión no se aplica específicamente a los anticonceptivos o vacunas sin copago, que son seleccionados por otras agencias, aunque los grupos conservadores que presentaron el caso también habían buscado su inclusión.

Las mamografías se encuentran entre esos servicios preventivos que pueden estar en una categoría especial porque también son recomendadas por una de esas otras agencias, por lo que los expertos de KFF dicen que probablemente seguirán cubiertas sin costo compartido para el paciente, incluso con esta decisión.

O’Connor emitió en el caso en septiembre. En ese momento, la decisión se aplicaba únicamente a los empleadores que presentaron el caso.

El fallo del jueves amplía eso a todos los empleadores y aseguradoras en todo el país.

Por ahora, es probable que los consumidores, especialmente aquellos que compran su propia cobertura a través del mercado de seguros establecido por ACA, continúen recibiendo atención preventiva sin costo en muchos planes, dijeron expertos.

Eso se debe a que la mayoría de estos planes se ejecutan en el año calendario y los afiliados esencialmente han firmado contratos “que cubrirán esos servicios hasta fin de año”, explicó Jost.

Aún así, dependiendo del resultado de las apelaciones, con el tiempo cada aseguradora probablemente sopesará los pros y los contras de restablecer los copagos para el paciente.

Comenzarán a tomar “decisiones comerciales para continuar cubriendo sin costo o imponer costos compartidos”, dijo Twinamatsiko.

En los planes basados en el trabajo, a través de los cuales la mayoría de los estadounidenses asegurados obtienen su cobertura, el impacto inicial también puede no sentirse.

El 80% de los directores de recursos humanos dijeron que no restaurarían los costos compartidos para la atención preventiva, según una encuesta no científica reciente de 25 directores de recursos humanos en empresas con un total de alrededor de 600,000 trabajadores.

Hacerlo podría molestar a los empleados, señaló , director de investigación de beneficios de salud en el Employee Benefit Research Institute, que realizó la encuesta. Y cubrir completamente la atención preventiva de los afiliados, sin requerir copagos, es relativamente económico.

En , descubrió que incluso uno de los tratamientos de atención preventiva más costosos, la PrEP, de casi $14,000 al año, para prevenir el VIH, agrega solo un 0.4% al gasto anual del empleador en atención médica. Incluso si un empleador agregara un copago del 20% para el trabajador, reduciría el gasto general en menos de una décima parte del 1%, según el estudio.

Aparte de unos pocos empleadores que podrían querer restringir la cobertura sin costo por motivos religiosos para tratamientos como PrEP, dijo que dudaba que muchas compañías fueran a restablecer los copagos. Gelfand es presidente del , que representa a grandes empleadores autoasegurados.

Los servicios respaldados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. fueron seleccionados porque funcionan y “pueden prevenir condiciones más agudas más adelante”, que son mucho más costosas, dijo Gelfand.

Si bien la mayoría de las recomendaciones del grupo de trabajo no son controversiales, algunas han provocado la protesta de algunos empleadores, incluidas las partes en la demanda, quienes argumentan que no deberían verse obligados a pagar por servicios o tratamientos con los que no están de acuerdo, como medicamentos para la prevención del VIH. .

El fallo de O’Connor confirmó la afirmación del demandante Braidwood Management, una corporación cristiana con fines de lucro propiedad de , que se opone a proporcionar la PrEP gratuita a sus 70 empleados, diciendo que, al hacerlo, entra en conflicto con sus creencias religiosas.

El juez estuvo de acuerdo y dijo que obligar a Braidwood a brindar tal atención gratuita en su plan autoasegurado viola la Ley de Restauración de la Libertad Religiosa.

El fallo que elimina la cobertura preventiva sin costos compartidos para la PrEP por motivos religiosos muestra un “claro sesgo”, dijo Carl Schmid, director ejecutivo del .

Algunos estados han aprobado leyes que seguirán exigiendo la cobertura de los servicios preventivos exigidos por ACA incluso si se eliminan las protecciones federales.

tienen leyes que exigen que las aseguradoras que venden planes individuales cubran los servicios preventivos que requiere ACA, según un análisis realizado por investigadores del Centro de Reformas de Seguros Médicos de Georgetown.

Al igual que ACA, esas leyes estatales exigen la cobertura sin costo para los consumidores.

En algunos de los estados, los trabajadores en planes de seguro grupales regulados por el estado, llamados planes “totalmente asegurados”, también reciben esas protecciones, encontró el análisis.

Esas leyes estatales cubiertos en todo el país cuyos empleadores pagan sus reclamos de atención médica directamente, en lugar de comprar un seguro para ese fin.

En general, los servicios preventivos pueden conducir a mejores resultados, dijo Lisa Lacasse, presidenta de la Red de Acción contra el Cáncer de la Sociedad Americana del Cáncer.

Agregó que millones de personas se someten a pruebas de detección de cáncer de mama, colorrectal, de pulmón o de cuello uterino cada año, y que hay evidencia que muestra que cualquier tipo de copago o deducible disuade a las personas de realizarse las pruebas.

Lacasse dijo que espera que las aseguradoras continúen sin cobrar copagos porque un cambio tan drástico a mitad de año sería destructivo, y que los afiliados deberían seguir recibiendo atención preventiva.

“Si tiene una evaluación, debe seguir adelante con eso”, dijo.

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Comprar ahora significa tener cobertura vigente a partir del 1o de enero de 2023.  Aunque gran parte de los planes permanecen iguales año tras año , hay algunos cambios que los consumidores deben tener en cuenta, especialmente si tienen problemas para comprar pólizas costosas a través de su empleador.

El año pasado, la administración Biden y el Congreso tomaron medidas, principalmente relacionadas con primas y subsidios, que afectarán la cobertura de 2023. Mientras tanto, la confusión causada por  decisiones judiciales puede generar dudas sobre la cobertura de atención preventiva o de servicios de aborto.

La para las personas que compran un seguro médico a través de los mercados comienza el 1o de noviembre y, en la mayoría de los estados, dura hasta el 15 de enero. Para que la cobertura comience el primer día de 2023, la inscripción generalmente debe realizarse antes del 15 de diciembre.

Muchas personas que obtienen cobertura a través de sus trabajos también deben seleccionar un plan en esta época del año. Y sus decisiones podrían verse afectadas por las nuevas reglas de ACA.

Entonces, ¿qué hay de nuevo y qué debes saber si estás comprando? Aquí hay cinco cosas a tener en cuenta.

1. Algunas familias que no calificaban para los subsidios de ACA ahora sí califican

Un gran cambio es que algunas familias que no podían acceder a estos subsidios federales para ayudarlos a comprar la cobertura de ACA ahora pueden ser elegibles.

Una regla finalizada recientemente por el Departamento del Tesoro fue diseñada para abordar lo que durante mucho tiempo se ha denominado . El cambio amplía la cantidad de familias con seguro basado en el trabajo que pueden optar por renunciar a esa cobertura y, en su lugar, calificar para subsidios para obtener un plan de ACA.

La estima que este ajuste podría ayudar a cerca de 1 millón de personas a obtener cobertura o un seguro más asequible.

Antes, los empleados podían calificar para un subsidio para un seguro del mercado solo si el costo de la cobertura de su empleador se consideraba inasequible según un umbral establecido cada año por el IRS.

Pero esa determinación tenía en cuenta solo cuánto pagaría un trabajador por el seguro para sí mismo. El costo de agregar miembros de la familia al plan no formaba parte del cálculo, y la cobertura familiar suele ser mucho más costosa que la cobertura solo para el empleado.

Las familias de los empleados que caen en la “falla” no tienen seguro o pagan más a través de sus trabajos por la cobertura de lo que pagarían si pudieran obtener un subsidio de ACA.

Ahora, las reglas dicen que la elegibilidad para subsidios también debe considerar el costo de la cobertura familiar.

“Por primera vez, muchas familias tendrán una opción real entre una oferta de cobertura patrocinada por el empleador y un plan subsidiado del mercado”, dijo , investigadora y codirectora del Center for Health Insurance Reform de la Universidad de Georgetown.

Ahora, los trabajadores podrán obtener subsidios del mercado si su parte de la prima de su cobertura basada en el trabajo supera el 9,12 % de los ingresos que esperan tener en 2023.

Ahora, ocurrirán dos cálculos: el costo de la cobertura solo para empleados como un porcentaje de los ingresos del trabajador y el costo de agregar a miembros de la familia. En algunos casos, el trabajador puede decidir permanecer en el plan del empleador porque su pago por la cobertura cae por debajo del umbral de asequibilidad, pero los miembros de la familia podrán obtener un plan subsidiado de ACA.

Los esfuerzos legislativos anteriores para resolver la “falla familiar” fracasaron, y el uso de la regulación por parte de la administración Biden para solucionarla es controversial. La medida podría finalmente ser impugnada en los tribunales. Aún así, las reglas están vigentes para 2023, y los expertos, incluida Corlette, dijeron que las familias que podrían beneficiarse deberían seguir adelante e inscribirse.

“Llevará un tiempo resolver todo eso”, dijo, y agregó que es poco probable que haya una decisión a tiempo que afecte las pólizas para 2023.

Un publicado el año pasado estimó que los ahorros netos por familia podrían ser de alrededor de $400 por persona, y que el costo para el gobierno federal de los nuevos subsidios sería de $2.6 mil millones al año.

No todas las familias ahorrarían dinero al hacer el cambio, por lo que los expertos dicen que las personas deberían sopesar los beneficios y los costos potenciales.

2. La atención preventiva seguirá estando cubierta sin copago, pero la cobertura del aborto variará

Muchas personas con seguro se sienten felices cuando se someten a un examen de detección de cáncer o buscan otra atención preventiva y se dan cuenta que no tienen que pagar nada de su bolsillo. Eso proviene de una disposición de ACA que prohíbe compartir los costos de una variedad de servicios preventivos, incluidas ciertas pruebas, vacunas y medicamentos.

Pero del juez federal de distrito Reed O’Connor en Texas generó confusión sobre lo que podría cubrirse el próximo año. El juez declaró inconstitucional uno de los métodos que utiliza el gobierno para determinar algunos de los tratamientos preventivos que están cubiertos sin costo compartido para el paciente.

En última instancia, eso podría significar que los pacientes tendrán que comenzar a pagar una parte del costo de las pruebas de detección del cáncer o de los medicamentos que previenen la transmisión del VIH.

El juez aún tiene que pronunciarse sobre a cuántas personas afectará el caso. Pero, por ahora, el fallo se aplica únicamente a los empresarios y particulares que interpusieron la demanda. Entonces, no te preocupes. Tu mamografía o colonoscopía sin costo todavía es sin costo. Es probable que el fallo se apele, y no se espera una decisión antes del inicio del año de cobertura de 2023.

La otra decisión judicial que ha generado dudas es el fallo de la Corte Suprema que . Incluso antes de que se anunciara esa decisión en junio, la cobertura de los servicios de aborto en los planes de seguro variaba según el plan y el estado.

Ahora es aún más complicado a medida que más estados están prohibiendo o restringiendo el aborto.

Las reglas estatales para los seguros varían.

Veintiséis estados restringen la cobertura del aborto en los planes del mercado de ACA, mientras que siete la exigen como un beneficio tanto en los planes del mercado como en los planes de los empleadores comprados a las aseguradoras, . Esos estados son California, Illinois, Maine, Maryland, Nueva York, Oregon y Washington.

Los empleados y titulares de pólizas pueden consultar los documentos del plan médico para obtener información sobre los beneficios cubiertos, incluidos los servicios de aborto.

3. Las primas están aumentando, pero es posible que eso no afecte a la mayoría de las personas con planes de ACA

Las aseguradoras de salud están aumentando las primas tanto para los planes de ACA como para la cobertura de los empleadores. Pero la mayoría de las personas que obtienen subsidios en el mercado .

Eso se debe a que los subsidios están vinculados al costo del segundo plan Plata más barato que se ofrece en un mercado. (Los planes del mercado se ofrecen en , en función de cuánto cuestan potencialmente a los asegurados de su bolsillo).

A medida que aumentan los costos de esos planes básicos de Plata, los subsidios también aumentan, compensando todos o la mayoría de los aumentos de las primas. Aún así, compara precios, aconsejan expertos. Cambiar de plan puede resultar rentable.

En cuanto a los subsidios, la aprobación este verano del Inflation Reduction Act garantizó que los subsidios mejorados que muchos estadounidenses han recibido bajo la vinculada a la pandemia de covid-19 permanezcan vigentes.

Las personas que ganan hasta el 150% del ($20,385 para una persona y $27,465 para una pareja) pueden obtener un plan de ACA sin prima mensual. Los consumidores que ganan hasta el 400% del nivel federal de pobreza ($54,360 para una persona y $73,240 para una pareja) obtienen subsidios de escala móvil para ayudar a compensar los costos de las primas.

Las personas con ingresos superiores al 400% no deben gastar más del 8,5% de sus ingresos familiares en las primas.

Para aquellos con seguro a través del trabajo, los empleadores generalmente establecen la cantidad que los trabajadores deben pagar por su cobertura. Algunos pueden “costear” los costos crecientes aumentando las cantidades extraídas de los cheques de pago para las primas, estableciendo deducibles más altos o cambiando los beneficios de atención médica.

Pero cualquier persona cuya parte de la prima por el seguro a través del empleador espera que supere el 9,12 % de sus ingresos puede verificar si califica para un plan de ACA subsidiado.

4. Las deudas con las aseguradoras o el IRS no frenarán la cobertura

Esto es gracias a covid. Por lo general, las personas que obtienen subsidios para comprar planes de ACA deben demostrarle al gobierno en su próxima declaración de impuestos que recibieron el subsidio correcto, según los ingresos que realmente recibieron. Si no concilian eso con el IRS, los asegurados perderían la elegibilidad para el subsidio la próxima vez que se inscriban.

Pero, debido a los continuos problemas relacionados con covid en el procesamiento de declaraciones en el IRS, esos consumidores obtendrán otro perdón, continuando un esfuerzo establecido para el año fiscal 2020 por el .

Además, las aseguradoras ya no pueden negar cobertura a personas o empleadores que deben primas vencidas por cobertura anterior, dijo , investigadora senior de KFF. Esto se decidió luego de una revisión de una amplia variedad de reglas de Medicare y ACA impulsadas por una orden ejecutiva de abril del presidente Joe Biden.

“Si las personas se atrasaron en sus primas de 2022, se les debe permitir volver a inscribirse en 2023”, dijo Pollitz. “Y cuando hacen el pago de la prima del primer mes para activar la cobertura, la aseguradora debe aplicar ese pago a su prima de enero de 2023”.

5. comparar precios probablemente será más fácil

Aunque siempre se ha requerido que los planes de ACA cubran una amplia gama de servicios y ofrezcan beneficios similares, todavía existían variaciones en los montos que los pacientes pagaban por las visitas a consultorios y otros gastos de bolsillo.

A partir de la inscripción abierta de este año, entrarán en vigencia nuevas reglas destinadas a facilitar la comparación. Según estas reglas, todas las aseguradoras de salud de ACA un conjunto de planes con beneficios específicos y estandarizados. Los planes estándar tendrán, por ejemplo, los mismos deducibles, copagos y otros requisitos de costos compartidos. También ofrecerán más cobertura antes de que un paciente tenga que comenzar a pagar un deducible.

Algunos estados, como California, ya requerían una estandarización similar, pero las nuevas reglas se aplican a nivel nacional a los planes de salud que se venden en el mercado federal, . Cualquier aseguradora que ofrezca un plan no estándar en el mercado ahora también debe ofrecer los planes estandarizados.

Según un conjunto diferente de reglas, a partir del 1o de enero, todas las aseguradoras de salud deben poner a disposición herramientas de comparación de costos en línea o por teléfono que puedan ayudar a los pacientes a predecir sus costos para 500 , como reparaciones en la articulación de rodilla, una colonoscopía, una radiografía de tórax o un parto.

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Pero la relevancia clínica de muchas de las mutaciones hereditarias que ahora pueden identificarse sigue sin estar clara, y los expertos no se ponen de acuerdo sobre cuándo y cómo desplegar las nuevas pruebas disponibles. A veces, los pacientes tienen que pagar de su bolsillo por exámenes que todavía no son el estándar de atención, e incluso los oncólogos más actualizados pueden no estar seguros de cómo incorporar la avalancha de nueva información a lo que solían ser los protocolos de tratamiento estándar.

Hace un cuarto de siglo, Myriad Genetics introdujo la primera prueba genética del cáncer de mama para las mutaciones BRCA, dos genes asociados a un riesgo elevado de padecer cáncer de mama, abriendo la puerta a una nueva era en las pruebas genéticas.

Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 son responsables de hasta la mitad de los cánceres de mama hereditarios, y las personas con una mutación problemática en uno de esos genes tienen entre un 45% y un 72% de probabilidades de desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida. También pueden tener un mayor riesgo de padecer cáncer de ovario, y otros tipos de cáncer, que las personas sin mutaciones dañinas en el BRCA.

Pero el significado clínico es menos claro para muchas otras pruebas genéticas.

Las pruebas de los genes BRCA1 y BRCA2 solían costar miles de dólares. Ahora, por una fracción de ese precio, los médicos pueden pedir a los laboratorios comerciales paneles de pruebas multigénicas que buscan mutaciones en docenas de genes. Algunas empresas de venta directa al consumidor ofrecen paneles de detección por unos pocos cientos de dólares, aunque su fiabilidad varía.

Cuando Jen Carbary fue diagnosticada con cáncer de mama en 2017 a la edad de 44 años, las pruebas genéticas identificaron una mutación en un gen llamado PALB2 que aumenta significativamente el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Las directrices sugieren que las pacientes con cáncer de mama con una mutación PALB2, al igual que las que tienen mutaciones BRCA1 y BRCA2, consideren someterse a una mastectomía para reducir la posibilidad de una recurrencia del cáncer.

“Ojalá las pruebas genéticas fueran el estándar de atención médica”, dijo Carbary, que no debía nada por la prueba porque su aseguradora la cubrió.

Carbary, que vive en Sterling Heights (Michigan), contó que los resultados de las pruebas la reafirmaron en su decisión de someterse a una doble mastectomía y proporcionaron información importante a los miembros de su familia, entre ellos a su hija de 21 años y su hijo de 18, que probablemente se someterán a las pruebas a mediados de los 20 años o al iniciar los 30.

Pero a algunos expertos en cáncer de mama les preocupa que la generalización de las pruebas pueda identificar también mutaciones genéticas cuyo impacto no esté claro, lo que crearía ansiedad y llevaría a realizar más pruebas y tratamientos de dudoso valor que podrían aumentar los costos para el sistema sanitario.

También puede confundir al paciente.

“Ocurre a menudo que las pacientes acuden a nosotros después de obtener resultados confusos en otros lugares”, indicó el , jefe del servicio de medicina mamaria del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York. Robson explicó que el centro oncológico cuenta con un servicio de genética clínica, formado por médicos y asesores genéticos, que ayuda a las personas a tomar decisiones sobre cómo gestionar los resultados de este tipo de pruebas.

Para las personas diagnosticadas con cáncer de mama, muchos grupos profesionales, incluida la influyente National Comprehensive Cancer Network (NCCN), a ciertas personas, incluidas las que tienen factores de alto riesgo, como antecedentes familiares de cáncer de mama; las que tienen 45 años o menos cuando son diagnosticadas; y las que tienen ascendencia judía asquenazí.

Pero en 2019, la Sociedad Americana de Cirujanos de Mama (ASBrS) recomendó un enfoque diferente: que sean diagnosticadas o tengan antecedentes personales de cáncer de mama. La recomendación fue controvertida.

“Las directrices de la NCCN cubren a la mayoría de las mujeres que necesitan pruebas, pero nosotros queríamos hacerlas a todas”, señaló el , cirujano general en Dalton, Georgia, y miembro de la junta directiva de la ASBrS.

Las mutaciones en otros genes que se asocian al cáncer de mama son mucho menos comunes que las mutaciones en el BRCA1 y el BRCA2 y, por lo general, no aumentan tanto el riesgo de desarrollar cáncer de mama. El impacto de estos genes en el cáncer puede ser menos claro que el de los genes BRCA, cuya detección se lleva a cabo desde mediados de los años noventa.

Y la respuesta adecuada a las mutaciones menos comunes —ya sea una mastectomía para reducir el riesgo o un cribado intensivo— a menudo no está clara.

“Las cosas se vuelven cada vez más confusas cuando se examinan otros genes”, afirmó el , profesor de medicina y políticas sanitarias de la Universidad de Michigan. “Los riesgos tienden a ser menores para diferentes tipos de cáncer, y menos seguros y más variables. Puede que llegues a preguntarte: ‘¿Por qué tengo que saber esto?”.

Una vez diagnosticado el cáncer de mama, las pruebas genéticas pueden ayudar a tomar decisiones sobre el tipo de cirugía que se debe realizar; por ejemplo, un alto riesgo de recurrencia o un nuevo cáncer de mama puede hacer que algunas personas opten por una cirugía más extensa, como una doble mastectomía. Las pruebas también pueden proporcionar información importante a los miembros de la familia sobre su posible riesgo de cáncer.

(Este tipo de pruebas genéticas, llamadas “de línea germinal”, examina las mutaciones en los genes que las personas heredan de sus padres. Es diferente de las pruebas genómicas de los tumores, que examinan genes o proteínas específicos de las células cancerosas y pueden ayudar a los médicos a entender el ritmo de división de las células cancerosas, por ejemplo, y la probabilidad de que el cáncer reaparezca).

Cada vez más, las pruebas genéticas de la línea germinal también pueden ayudar a orientar otras decisiones de tratamiento. Algunas pacientes con cáncer de mama metastásico que presentan mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2 pueden ser buenas candidatas para los inhibidores de PARP, fármacos contra el cáncer que atacan a los tumores con mutaciones en esos genes.

Pero las pruebas genéticas que descubren mutaciones heredadas en muchos otros genes arrojan una información menos clara, aunque los resultados positivos pueden alarmar a las personas.

En el Memorial Sloan Kettering, los especialistas en cáncer se centran en la “capacidad de acción terapéutica”, afirmó Robson. ¿Ayudarán las pruebas a alguien a decidir si debe someterse a una doble mastectomía o le proporcionarán otra orientación importante? “Una política de pruebas para todo el mundo identificará muy pocas mutaciones mamarias BRCA adicionales, pero costará mucho”, añadió.

En consecuencia, los médicos debaten cuál es la mejor manera de desplegar e incorporar los nuevos conocimientos genéticos. Y las aseguradoras tratan de averiguar qué es lo que deben pagar.

Hay una subutilización de las pruebas que la ciencia dice que son relevantes y una sobreutilización de las pruebas que, según los expertos, proporcionan información que no puede interpretarse con ninguna certeza científica.

El resultado puede ser la confusión de las pacientes a las que se les acaba de diagnosticar un cáncer de mama, ya que se enfrentan a los gastos de las pruebas genéticas y, en ocasiones, a una escasa orientación sobre el tratamiento adecuado.

Algunos médicos afirman que el primer paso es asegurarse de que el pequeño grupo de personas que se beneficiaría claramente se someta a las pruebas genéticas cuyo significado se entiende con claridad. Solo el 15% de las pacientes con cáncer de mama que cumplían con las directrices de pruebas selectas de la NCCN para el cáncer hereditario recibieron pruebas genéticas, según un que examinó los datos de una encuesta nacional de salud entre 2005 y 2015.

“Yo diría que nuestro enfoque debe estar en las personas con alto riesgo de cáncer de mama que ni siquiera están identificadas todavía”, expresó la , directora para las disparidades de salud del cáncer en el Centro de Cáncer Vanderbilt-Ingram y vicepresidenta del panel de directrices de la NCCN para la evaluación genética/familiar de alto riesgo de cáncer de mama, ovario y páncreas.

Los pacientes pueden caer en el olvido porque nadie les dice que deben hacerse la prueba. En un análisis, el 56% de las pacientes con cáncer de mama de alto riesgo que no se sometieron a pruebas genéticas afirmaron que .

Incluso si los médicos recomiendan las pruebas genéticas, pueden carecer de la experiencia necesaria para determinar qué pruebas se necesitan y cómo interpretar los resultados. Esa es la función de los asesores genéticos, pero .

Las consecuencias pueden ser graves. En un de 666 pacientes con cáncer de mama que se sometieron a pruebas genéticas, la mitad de las que tenían un riesgo medio de padecer un cáncer hereditario se sometieron a una doble mastectomía por haber encontrado ““, que no requieren acción clínica. Hasta la mitad de los cirujanos informaron de que trataban a estas pacientes del mismo modo que a las que tenían mutaciones cancerígenas.

“El grueso de nuestra investigación diría que aún hay margen de mejora en lo que respecta a que los médicos obtengan la formación que necesitan”, afirmó la , directora del programa de genética clínica del cáncer femenino de la Universidad de Stanford y coautora del estudio.

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Una prueba sencilla como ésta, que se puede hacer en casa, ayudaría a los Estados Unidos a acercarse a la erradicación del cáncer de cuello uterino o cáncer cervical.

El año que viene, el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) lanzará un estudio en diferentes localidades que involucrará a unas 5,000 mujeres para evaluar si la autoprueba casera puede equivaler a la que realiza el médico en un consultorio.

serán diagnosticadas con un cáncer que es prevenible, y más de 4,000 morirán. Las mujeres que no tienen seguro o que no pueden acceder a servicios médicos regulares tienen más probabilidades de no hacerse pruebas de detección que salvan vidas, dijo Vikrant Sahasrabuddhe, de la División de Prevención del Cáncer del NCI.

Sin salir de sus casas, las mujeres podrían recolectar células vaginales y cervicales para analizarlas en la detección del virus del papiloma humano (VPH), que causa virtualmente todos los cánceres cervicales, de la misma manera que las muestras de heces en casa pueden usarse para detectar el cáncer de colon, añadió.

“Sigue existiendo un número constante de mujeres que padece cáncer cervical cada año”, explicó Sahasrabuddhe, que supervisa los estudios sobre los . “Y ese número no va a bajar”.

Las autoridades federales esperan que la investigación acelere un test aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que podría formar parte de las directrices de evaluación si se demuestra que tomar la muestra en casa es eficaz, señaló Sahasrabuddhe.

En lugar de esperar a que las empresas que realizan las pruebas de VPH para los médicos hagan estudios de automuestreo, los funcionarios federales se unirán a empresas, instituciones académicas y otros en una asociación público-privada, explicó. Los funcionarios del NCI, que esperan gastar unos $6 millones en fondos federales, supervisarán los datos y el análisis del estudio.

“Queremos acelerar ese proceso”, indicó Sahasrabuddhe.

El automuestreo del VPH, existente en países como Australia y los Países Bajos, es uno de los enfoques de los investigadores del cáncer cervical en los Estados Unidos. Otra estrategia clave consiste en vacunar a las adolescentes contra el VPH, que se transmite a través de la actividad sexual. En 2018, años, al igual que casi el 49% de los niños, según los datos federales más recientes.

Los países que han tenido más éxito en la reducción del cáncer cervical —un análisis predice que — han hecho hincapié en la vacunación contra el VPH en adolescentes.

Las autoridades siguen aconsejando a las mujeres vacunadas que se sometan regularmente a pruebas de detección, ya que la vacuna no protege contra todas las cepas que causan el cáncer de cuello uterino.

Sin embargo, a veces es un desafío.

Para algunas, el acceso o el costo puede ser un problema. La mayoría de los planes médicos cubren los exámenes y , pero las mujeres sin seguro que no los conocen tienen que pagar por la consulta y la prueba.

Además, las mujeres no siempre salir del trabajo o encontrar una guardería, o pueden haber tenido “emociones o experiencias negativas en el pasado con los exámenes pélvicos”, señaló Rachel Winer, profesora de epidemiología de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Washington que estudia el automuestreo del VPH.

Invertir la tendencia

Unas 4 de cada 5 mujeres se someten regularmente a pruebas de detección de cáncer cervical, pero los índices alcanzaron su punto máximo alrededor del año 2000 y desde entonces, según datos federales.

Otro análisis de registros médicos de 27,418 mujeres de Minnesota, de entre 30 y 65 años, encontró que en 2016, según publicó el año pasado el Journal of Women’s Health.

“Lamentablemente, creo que nuestros datos probablemente reflejan mejor lo que está sucediendo con los índices de evaluación en nuestro país”, expresó la doctora Kathy MacLaughlin, autora del estudio e investigadora de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota.

Un obstáculo para la prueba podría ser la complejidad de las directrices, dijo MacLaughlin. En lugar de un examen anual fácil de recordar, las evaluaciones ocurren en intervalos de más de un año.  ayuda a determinar cuándo se recomienda la prueba de VPH o la citología vaginal (el Papanicolau), que recoge células del cuello uterino para buscar cambios precancerosos.

“El reto es cómo recordar que debemos hacer algo cada tres o cada cinco años”, comentó MacLaughlin.

Logística en casa

Si bien el NCI aún no ha decidido el tipo de automuestreo que utilizará, la técnica generalmente requiere que la mujer inserte un pequeño hisopo en su vagina y lo rote varias veces para recolectar las células.

Luego desliza el hisopo en un contenedor de muestras que tiene una solución conservante y devuelve el kit para el análisis del VPH.

Según un informe publicado en 2018 en la revista médica BMJ, la precisión de la identificación del VPH era similar cuando las muestras eran recogidas por las mujeres en casa que cuando lo hacía un médico.

También se estudia una , que podría resultar más fácil de realizar para las mujeres, dijo Jennifer Smith, profesora de epidemiología de la Escuela Gillings de Salud Pública Global de la Universidad de Carolina del Norte.

Antes que las compañías puedan aplicar para pruebas caseras aprobadas por la FDA, el automuestreo de las mujeres debe ser comparable en la detección del VPH, aunque no sea tan preciso, como cuando lo hace un médico, señaló Sahasrabuddhe.

Los funcionarios del NCI aún están ultimando los detalles del estudio. Pero el plan es invitar a participar a cuatro compañías que ya fabrican pruebas de VPH para médicos, dijo Sahasrabuddhe.

Las empresas pagarán el costo de las pruebas y las futuras tarifas relacionadas con la solicitud de licencias a través de la FDA. Sahasrabuddhe espera que los resultados del estudio estén disponibles para 2024, si no antes.

Si una mujer da positivo en las pruebas de VPH podría necesitar una biopsia, para buscar células anormales o cáncer cervical, indicó Sahasrabuddhe.

Si se desarrolla un test casero aprobado por la FDA, es crucial que las mujeres sin seguro y otras que no tienen acceso fácil a la atención médica puedan conseguirlo, enfatizó Smith.

“Porque no se envían kits al azar a los hogares”, dijo Smith, “y nadie se asegura que tengan a alguien con quien hablar sobre los resultados y que puedan tener un seguimiento”.

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Una recepcionista le preguntó si quería una actualización gratuita a una “mamografía 3D” o tomosíntesis.

“Dijo que hay un nuevo enfoque, que es mucho mejor y que encuentra todo el cáncer”, dijo McCaskill-Stevens, quien rechazó la oferta.

Poco después, un técnico volvió a preguntar: ¿Seguro la paciente no quería una 3D?

Intentar venderles a los consumidores exámenes de detección de cáncer de seno de alta tecnología es solo una de las formas en que la industria de la mamografía 3D promueve agresivamente su producto.

Una investigación de Kaiser Health News (KHN) encontró que fabricantes, hospitales, médicos y algunos defensores de pacientes han puesto su poder de marketing, y millones de dólares, al servicio de empujar las mamografías 3D. Este esfuerzo titánico ha dejado a muchas mujeres con la sensación de haber sido presionadas a someterse a pruebas de detección que no han demostrado ser más efectivas que las , según el .

“Se puede hacer mucho dinero”, dijo el doctor Steven Woloshin, director del Center for Medicine and Media en The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, quien publicó un estudio en enero que muestra que la industria de la atención de salud gasta .

La investigación de KHN muestra que el dinero de la industria ha delineado políticas, a la opinión pública y a la atención al paciente en torno a las pruebas 3D de la siguiente manera:

• Pagando a médicos influyentes. En los últimos seis años, los fabricantes de equipos 3D, incluidos Hologic, GE Healthcare, Siemens Medical Solutions USA y Fujifilm Medical Systems USA, han pagado a médicos y hospitales universitarios más de $240 millones, incluidos más de $9.2 millones relacionados con mamografías 3D, según un análisis de KHN de la . Poco más de la mitad de ese dinero estaba relacionado con la investigación; otros pagos cubrieron tarifas por discursos, consultorías, viajes, comidas o bebidas. La base de datos muestra que artículos de revistas influyentes, los citados cientos de veces por otros investigadores, fueron escritos por médicos con vínculos financieros con la industria 3D.
• Marketing directo con los consumidores. Los fabricantes han instado a las mujeres a exigir , utilizando voceras famosas como la cantante , sobreviviente de cáncer de seno. Gastaron $14 millones para comercializar los exámenes 3D en los últimos cuatro años, sin incluir el gasto en redes sociales, según Kantar Media, que monitorea la industria de la publicidad
• Cabildeo con legisladores estatales. Las aseguradoras privadas en 16 estados ahora tienen la obligación legal de cubrir las pruebas de detección 3D, junto con los programas de Medicaid en 36 estados y Washington, DC. Funcionarios en Hologic, el fabricante líder, le dijeron a KHN que aproximadamente el 95% de las mujeres con seguro tienen cobertura para la tomosíntesis.
• Financiando a expertos y defensores. Hologic ha otorgado a la American Society of Breast Surgeons, una asociación médica que recientemente recomendó las mamografías 3D como su método de detección preferido, según el sitio web del grupo. Hologic se negó a revelar cantidades. La compañía también ha financiado a grupos defensores de pacientes, como Black Women Health Imperative, que cabildea por el acceso a las mamografías 3D.

El entusiasmo por las mamografías 3D ha provocado una carrera armamentista de tecnología médica, con hospitales y prácticas de radiología compitiendo por ofrecer el equipo más nuevo. Los pacientes también han contraído la fiebre. Cuando los no pueden pagar las máquinas 3D, las suelen ayudar a . Más del ofrecen evaluaciones en 3D, .

Los contribuyentes pagan por muchas evaluaciones en 3D, que agrega cerca de $50 al costo de una mamografía típica. Medicare, que comenzó a pagar por los exámenes 3D en 2015, gastó $230 millones adicionales en exámenes de detección de cáncer de seno dentro de los primeros tres años de cobertura. Para 2017, casi la mitad de las mamografías pagadas por el programa federal eran 3D, según un análisis de KHN de datos federales.

Peter Valenti, de Hologic, dijo que el marketing de la compañía es educativo. Su compañía es una “organización con fines de lucro, pero nuestra premisa es tratar de mejorar la atención médica para las mujeres en todo el mundo”, dijo Valenti, quien es presidente de la Breast and Skeletal Health Solution Division de Hologic.

El debate sobre las mamografías 3D ilustra la tensión en la comunidad médica sobre cuánto deberían investigar las empresas antes de comercializar nuevos productos. En un comunicado, funcionarios de Hologic dijeron que sería “irresponsable y poco ético” retener la tecnología que detecta más cánceres de seno, dado que los ensayos clínicos definitivos pueden llevar muchos años.

En promedio, las evaluaciones en 3D pueden aumentar , encontrando alrededor de un tumor de seno adicional por cada 1,000 mujeres estadounidenses evaluadas, según en el Journal of the National Cancer Institute. La mayoría de los estudios también muestran que las pruebas de detección en 3D generan menos “falsas alarmas”, por las que se suele llamar a las mujeres para que vuelvan a realizar procedimientos que no necesitan, dijo la doctora , vicepresidenta de Hologic.

Sin embargo, la tecnología más nueva no es necesariamente mejor, y puede causar daño, dijo el doctor Otis Brawley, profesor de la Universidad Johns Hopkins. “No es ético impulsar un producto antes de saber que ayuda a las personas”, dijo.

Una imagen borrosa

Como investigadora principal en el Instituto Nacional del Cáncer, McCaskill-Stevens no necesitaba un folleto brillante para aprender sobre las mamografías 3D. Ayudó a diseñar financiado con fondos federales de $100 millones, del que participarán 165,000 mujeres, que medirá si las pruebas 3D las ayudan o las dañan. El estudio, que ahora está reclutando pacientes, hará el seguimiento de las mujeres durante cinco años.

“¿Podemos decir que 3D es mejor?”, preguntó McCaskill-Stevens. .

La , y el también dicen que todavía no hay evidencia suficiente para aconsejar a las mujeres sobre mamografías 3D.

Cuando la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) , producido por Hologic, la agencia requirió que la tecnología fuera para , no para mejorar la supervivencia.

“Las compañías hacen la investigación mínima necesaria para obtener la aprobación de la FDA, y eso generalmente significa que no hay evidencia significativa sobre cómo ayuda a los pacientes”, dijo Diana Zuckerman, presidenta del National Center for Health Research.

Valenti dijo que Hologic presentó pruebas sólidas a la FDA. “Los datos de que la 3D era una mamografía superior fueron abrumadores”, dijo Valenti.

Describir un examen 3D de los senos puede evocar imágenes de hologramas o de realidad virtual. De hecho, la tomosíntesis está más cerca de una mini tomografía computada (TC).

Aunque todas las mamografías usan rayos X, los exámenes 2D convencionales proporcionan dos vistas de cada seno, una de arriba hacia abajo y otra de lado. Las proyecciones en 3D toman fotografías desde múltiples ángulos, produciendo docenas o cientos de , y lleva solo unos segundos más.

Sin embargo, algunos estudios sugieren que las mamografías 3D son menos precisas que las 2D.

Un estudio de 2016 en encontró que las mujeres examinadas con mamografías 3D tenían más falsas alarmas. Un ensayo aleatorio de 29,000 mujeres publicado, en junio, en The Lancet mostró que 3D no detectó más tumores de seno que las mamografías 2D.

Y, como todas las mamografías, la versión 3D conlleva riesgos. Los sistemas 3D más antiguos exponen a las mujeres a dos veces más radiación que una mamografía 2D, aunque esos niveles aún se consideran seguros, dijo Diana Miglioretti, profesora de bioestadística en la Escuela de Medicina de la Universidad de California en Davis.

Valenti dijo que los sistemas 3D más nuevos proporcionan aproximadamente la misma dosis de radiación que los 2D.

El diagnóstico de más cánceres no necesariamente ayuda a las mujeres, observó Brawley. Eso se debe a que no todos los tumores de seno son potencialmente mortales; algunos crecen tan lentamente que las mujeres vivirían el mismo tiempo si los ignoraran, o incluso si nunca supieran que están allí. Encontrar estos tumores a menudo lleva a las mujeres a someterse a tratamientos que no necesitan.

Un estimó que una de cada 3 mujeres con cáncer de seno detectado por una mamografía recibe tratamiento innecesario. Es posible que las mamografías 3D empeoren ese problema, al encontrar aún más tumores de mama pequeños y de crecimiento lento que las 2D, dijo el doctor Alex Krist, vicepresidente del , un panel de expertos que emite consejos de salud. Al impulsar a las mujeres hacia las mamografías 3D antes que toda la evidencia esté disponible, “podríamos estar dañándolas”, dijo Krist.

Algunos expertos temen que las pacientes, que tienden a , actúen por miedo cuando eligen el tratamiento.

“Si alguna vez hubo un público susceptible a la publicidad directa al consumidor, son las mujeres que temen al cáncer de seno”, dijo Zuckerman.

Algunos defensores de las mamografías 3D dejan entrever que las mujeres que optan por las 2D corren un riesgo.

La , jefa de imágenes mamarias de la Escuela de Medicina de Yale, defendió un para que las pruebas de detección 3D fueran mandatorias. “Cuando miro una mamografía 2D ahora, no sé cómo las leemos con algún grado de confianza”, dijo Philpotts en una carta de apoyo. “Parecen extremadamente inadecuadas”.

La carta de Philpotts no mencionaba que ella trabajó como consultora para Hologic, que le pagó $13,500 de 2013 a 2018, principalmente para investigación, según Open Payments. En una entrevista, Philpotts dijo que su trabajo para Hologic no ha influido en su consejo médico. “[La tomosíntesis es] mucho mejor para los pacientes”, dijo. “Me apasiona mucho”.

La doctora Linda Greer, radióloga comunitaria en Phoenix, dijo que estaba “conmocionada” por la cantidad de tumores detectados con 3D comparado con 2D. En una entrevista de 2013, le dijo a , “Nos asustamos por lo que nos perdimos durante tantos años” con las mamografías 2D. ha aceptado más de $305,000 de los fabricantes de máquinas de mamografía, incluidos $222,000 relacionados con productos 3D, según la base de datos de Open Payments.

Greer señaló que mantiene su independencia intelectual al escribir , incluso si Hologic paga su viaje. “No creo que me puedan comprar”, dijo.

Construyendo una marca

La primera pregunta que muchas mujeres tienen sobre las mamografías 3D es: ¿son menos dolorosas?

En anuncios, Hologic afirma que su dispositivo 3D fue menos doloroso para el 93% de las mujeres. Pero esa afirmación proviene de un pequeño estudio financiado por la compañía que no ha sido revisado formalmente por expertos externos, señaló Zuckerman. Dados los limitados datos proporcionados en el estudio, es posible que los hallazgos sean resultado del azar, dijo Zuckerman, quien calificó los anuncios de “muy engañosos”.

Valenti dijo que la revisión de los colegas es importante en los estudios sobre detección de cáncer o falsas alarmas. Pero cuando se trata de “satisfacción general del paciente o preferencia del paciente, esos son datos que obtenemos de otras maneras”, agregó. “Muchos [médicos] tienen el sistema [3D] ahora y puedes tener sus comentarios”.

Si bien las evaluaciones pueden no generar muchos ingresos, pueden atraer a pacientes que necesitan otros procedimientos hospitalarios más rentables.

“Cada vez que diagnosticas más tumores, puedes tratar más tumores”, dijo Amitabh Chandra, directora de investigación de políticas de salud en la Escuela de Gobierno John F. Kennedy de la Universidad de Harvard.

Cambiando la ley

Durante años, las mujeres que querían un examen en 3D tenían que pagar de $50 a $100 adicionales de su bolsillo.

Valenti dijo que Hologic quería que más mujeres tuvieran acceso a la tecnología. Por eso, , con un sitio web, tweets y publicidad de celebridades, para a cubrir las 3D.

Los , que se beneficiarán de un grupo más grande de clientes que pagan, también son firmes defensores de que los seguros las cubran.

En 2017, de Nueva York le pidió a una que presentara un proyecto de ley que exigiera la cobertura de las pruebas de detección 3D.

En un comunicado, un funcionario del Memorial Sloan Kettering dijo que el hospital apoyó el proyecto de ley para mejorar la atención del paciente. “Nuestros pacientes merecían la detección más óptima disponible”, dijo la , jefa del servicio de imágenes mamarias del hospital.

Los partidarios de las mamografías 3D también se reunieron en torno a un mandato de las aseguradoras en Texas en 2017. Los incluyeron HCA Healthcare, una cadena con fines de lucro que administra 185 hospitales y el Black Women Health Imperative. Ese grupo también testificó ante un panel de la FDA en 2010 para abogar por la aprobación del dispositivo de Hologic.

Linda Goler Blount, presidenta y directora ejecutiva del grupo, dijo que la organización abogaba por la detección temprana mucho antes que comenzara su asociación con Hologic en 2016.

“Si tienes , es mucho menos probable que tengas una mamografía 3D que si tiene ingresos altos”, dijo Blount.

Blount señaló que su grupo sigue siendo “independiente y libre para decir lo que pensamos”.

Pagando a doctores

El doctor Stephen Rose ha sido un defensor especialmente activo de las pruebas 3D. Rose, radiólogo, testificó en nombre del proyecto de ley de seguro de Texas dos veces. La práctica donde trabaja Rose, , publicó comunicados de prensa a favor de la legislación. En 2010, testificó a favor de las evaluaciones en 3D ante .

En los últimos seis años, ha recibido de compañías que fabrican máquinas de mamografía, incluidos más de $50,000 relacionados específicamente con productos 3D, según la base de datos de Open Payments. El 12% de los pagos de Rose relacionados con 3D estuvieron vinculados a la investigación.

Rose dijo que el dinero de la industria no lo ha influenciado. “Puedo decirte que tuvo cero impacto”, dijo Rose.

En 2014, fue coautor de que describía los beneficios de las mamografías 3D.

En conjunto, Rose y 12 de sus coautores aceptaron más de $1 millón de los cuatro fabricantes líderes de equipos 3D en los últimos seis años, incluidos $589,000 relacionados con productos 3D, según un análisis de KHN de los datos de Open Payments. Además, Hologic contribuyó con $855,000 a la investigación en la que muchos de estos autores tuvieron roles centrales.

Valenti dijo que Hologic no espera nada a cambio de los pagos: “Dejamos que el producto y el médico hablen por sí mismos”.

Una red de relaciones

La enumera a Hologic como un socio corporativo. , la sociedad como su método de detección preferido.

“No hay conexión entre las subvenciones educativas de la sociedad y el desarrollo de declaraciones”, dijo su vocera Sharon Grutman.

Fran Visco, presidente de la National Breast Cancer Coalition, ha abogado por las mujeres durante décadas. Pero dijo que no puede encontrar una solución para reducir la influencia de la industria en la medicina.

“Es increíblemente preocupante”, dijo Visco, ella misma sobreviviente de cáncer de seno. “Todo el mundo tiene una participación diferente en todo esto, y todo parece estar vinculado a la ganancia financiera”.

La editora de datos de KHN, Elizabeth Lucas, colaboró con este informe.

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Walsh, entonces de 23 años, tenía cobertura a través del seguro de salud de sus padres, que pagaba por el medicamento. Pero el costo de las pruebas de laboratorio trimestrales y las visitas al médico que necesitaba como parte del tratamiento de prevención le costaban aproximadamente $400 cada vez, más de lo que podía pagar.

“Fui a mi médico y le dije: ‘No puedo seguir con esto porque todos estos servicios auxiliares no están cubiertos”, recordó Walsh. Terminó uniéndose a un ensayo clínico que cubría todos sus costos.

Los grupos de defensa del consumidor dicen que estos costos que rodean a PrEP, la profilaxis de pre exposición que agrega una capa de protección contra el VIH, son una barrera que juega en contra del objetivo de evitar la infección.

El recomendó que, a partir de 2021, todos los médicos ofrezcan PrEP a pacientes en riesgo de contraer VIH. Esto significa que la mayoría de los planes de salud deberán cubrir estos medicamentos preventivos, y que a los pacientes no se les puede cobrar nada.

Sin embargo, la recomendación no aplica a los servicios clínicos y de laboratorio que las personas necesitan si están consumiendo PrEP, según funcionarios del grupo de trabajo.

Además de los costos adicionales, persisten otros obstáculos para que las personas que necesitan PrEP la obtengan.

“Eliminar el costo compartido indudablemente ampliará el acceso para las personas que antes no podían pagarlo”, dijo Amy Killelea, directora senior de integración de sistemas de salud en NASTAD, una organización que representa a funcionarios de salud pública en todo el país. “Sin embargo, la ampliación del acceso a PrEP para las personas que más lo necesitan, incluidos los hombres jóvenes, gays, de raza negra y latinos (de todas las razas), requerirá abordar otros desafíos estructurales importantes, como el estigma, la conciencia del proveedor, y la voluntad de recetar PrEP a sus pacientes”.

El presidente Donald Trump ha enfatizado la necesidad de hacer más esfuerzos para combatir la epidemia de VIH. En su discurso sobre el Estado de la Unión en febrero, se comprometió a eliminar la transmisión del VIH para 2030.

Actualmente, Truvada (el nombre comercial de la droga para PrEP), fabricada por Gilead, es el único medicamento aprobado para prevenir el VIH. La píldora de una de una toma diaria es hasta un 90% efectiva para prevenir el contagio en algunos grupos de alto riesgo, incluidos los hombres que tienen sexo con hombres, así como los hombres y mujeres heterosexuales que tienen relaciones sexuales con parejas VIH positivas; y tiene un 70% de efectividad en personas que usan drogas inyectables.

Gilead calcula que ahora, unas consumen Truvada. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) estimaron que en 2015 había en los Estados Unidos que podrían beneficiarse de PrEP.

Con un precio mensual cercano a los $2,000, muchos planes de salud privados han colocado la droga en un nivel de medicamentos especializados con copagos elevados. Esos pagos desaparecerán cuando las recomendaciones del grupo de trabajo entren en vigencia en 2021.

Truvada generalmente está cubierta en los programas estatales de Medicaid, al igual que las pruebas clínicas y de laboratorio requeridas. Pero en la parte sur del país, donde muchos estados no han expandido Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) y las tasas de infección por VIH son altas, puede haber menos acceso a los medicamentos y otros servicios.

Gilead ofrece un programa de asistencia para que personas sin seguro puedan acceder al medicamento, y un programa de asistencia con copagos para aquellas con cobertura privada que necesitan ayuda para pagar su parte del costo.

Gilead ha presentado , Descovy, para la aprobación de la FDA para PrEP, y se espera una versión genérica de Truvada el próximo año.

No está claro cómo estas opciones pueden afectar el acceso y la capacidad de las personas para pagar el tratamiento.

“A menudo, se necesita más de un genérico para que el precio de un medicamento baje”, dijo Jennifer Kates, vicepresidenta senior de la Kaiser Family Foundation. (KHN es un programa editorial independiente de la fundación.)

Algunos defensores están preocupados por que el nuevo requisito de cobertura preventiva pueda llevar a las aseguradoras privadas o a los programas de Medicaid que intenten limitar el acceso a imponer requisitos de autorización previa. Las aseguradoras podrían, por ejemplo, exigir que los médicos demuestren que el paciente es VIH negativo y que cumple con los criterios de riesgo antes de aprobar la receta. Eso puede tener serias repercusiones.

“Cada vez que haya un retraso en la farmacia o del lado del proveedor, los pacientes se darán por vencidos”, dijo John Peller, presidente y director ejecutivo de la AIDS Foundation en Chicago.

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Según un estudio publicado en JAMA Network Open, las personas que siguieron este tipo de dieta tuvieron un 25% menos de riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en el transcurso de 12 años.

Los componentes de esta dieta son conocidos para cualquiera que siga las noticias de nutrición. Evita las carnes rojas en favor de las grasas “buenas” como el pescado y las aves. Cambia la sal por hierbas y especias. Y sí, deja la mantequilla y en su lugar opta por el aceite de oliva. Lo más importante, comer muchas frutas y verduras. Las nueces son buenas, también los granos enteros. Y, de vez en cuando, tomar un vaso de vino tinto.

, los investigadores han venido señalando los posibles beneficios cardiovasculares de esta dieta. Más recientemente, se le ha atribuido cualidades contra otras enfermedades y condiciones como el Alzheimer y el asma. También se comprobó que a controlar los factores que hacen que los bebés nazcan con sobrepeso y que tengan mayor riesgo de obesidad a medida que crecen.

Sin embargo, hasta este nuevo estudio, no se habían realizado ensayos aleatorios en los Estados Unidos para determinar los efectos a largo plazo de la dieta mediterránea. Esta investigación también buscó arrojar luz sobre los fundamentos moleculares que explican por qué es buena.

Los mecanismos por los cuales la dieta mediterránea reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares “eran una especie de caja negra”, dijo Shafqat Ahmad, autor principal del estudio e investigador en el departamento de nutrición del Brigham and Women’s Hospital y del Harvard T.H. Chan School of Public Health. “Sabíamos que reducía el riesgo cardiovascular”, agregó, “pero no comprendíamos bien por qué”.

Utilizando un panel de nueve biomarcadores en los análisis de sangre, Ahmad y su equipo pudieron dilucidar exactamente por qué la dieta reduce las enfermedades cardíacas.

Los tres mayores mecanismos biológicos fueron los cambios en la inflamación, el azúcar en la sangre y el índice de masa corporal.

Y justamente la inflamación fue el problema de Meg Grigoletti, una estudiante graduada de 23 años de Nueva Jersey que cambió a una dieta mediterránea cuando se estaba recuperando de una cirugía de espalda en 2014. Sus médicos le recomendaron la dieta para reducir la hinchazón, con la esperanza de que aliviara su dolor de espalda y la ayudara con sus migrañas.

“Es más un estilo de vida que una dieta”, dijo Grigoletti. “Aprendí qué comida es buena para mí y cuál no”.

Los investigadores hicieron el seguimiento de más de 25,000 mujeres que formaron parte del Estudio de Salud de las Mujeres, una encuesta realizada entre mujeres profesionales de la salud mayores de 45 años. Al comienzo del estudio, las participantes completaron un cuestionario sobre 131 alimentos diferentes para evaluar sus dietas. Luego se les asignaron diferentes “puntajes MED” en una escala de 1 a 9, según la forma y cantidad de consumo de la dieta mediterránea.

Luego se realizó un seguimiento de la salud cardiovascular de las participantes durante 12 años.

El resultado fue que las que estaban en la categoría de consumo medio vieron una reducción del 23% en el riesgo de enfermedad cardiovascular, y la categoría superior tuvo un 28% menos de riesgo.

Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), la enfermedad cardíaca es la tanto para hombres como para mujeres, cobrándose aproximadamente 600,000 vidas cada año. La enfermedad coronaria es la forma más común, matando a más de 370,000 personas anualmente. Cada año, alrededor de 735,000 estadounidenses sufren un ataque al corazón.

Los autores señalaron que estos hallazgos sí tienen limitaciones. Por ejemplo, el estudio se basó en datos que los propios pacientes proporcionaron, que no siempre son precisos, especialmente cuando se trata de elecciones de dieta. Las participantes, todas mujeres profesionales de la salud, también podrían inclinarse hacia comportamientos más saludables que el resto de la población.

Los resultados del estudio no fueron sorprendentes para el doctor Andrew Freeman, director de prevención cardiovascular y bienestar en el National Jewish Health Hospital en Denver. Freeman no participó en el estudio, pero ha estado recomendando a sus pacientes una dieta mediterránea, o una versión similar que enfatiza las verduras y las frutas, durante años.

“Este tema ha venido haciendo ruido, y la señal es que este tipo de dieta basada en plantas es la mejor”.

También reconoció que hay una gran cantidad de información nutricional que va y viene en internet, que genera “mucha exageración”, lo que hace que a algunos consumidores les cueste seguir hábitos alimenticios saludables.

Y los médicos a menudo tampoco tienen información clara. “La gran mayoría de los cardiólogos y proveedores de salud en general tienen muy poca capacitación en nutrición”, dijo Freeman.

Freeman mismo cambió a una dieta basada principalmente en vegetales de hojas después de su residencia, y perdió 35 libras. Ahora también recomienda este enfoque a sus pacientes. Dijo que ha visto cómo mejoraban las condiciones de sus pacientes: enfermedades del corazón, presión arterial alta y diabetes.

“La nutrición y la medicina para el estilo de vida es el lugar donde existe la posibilidad de una cura”, dijo Freeman.

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