Desde que Larry Wilkewitz, de 79 a帽os, se jubil贸 de una empresa de productos de madera, hace m谩s de 20 a帽os, ha tenido un plan comercial de Medicare Advantage ofrecido por la aseguradora Humana.
Pero hace dos a帽os, escuch贸 sobre Peak Health, un nuevo plan Advantage creado por el Sistema de Salud de la Universidad de West Virginia, donde atienden sus m茅dicos. Era m谩s econ贸mico, ofrec铆a una atenci贸n m谩s personalizada y brindaba beneficios adicionales, por ejemplo, una asignaci贸n para productos de farmacia de venta libre.
Esas ventajas son m谩s importantes que nunca, coment贸 Wilkewitz, quien est谩 recibiendo tratamiento contra el c谩ncer.
鈥淒ecid铆 probarlo鈥�, dijo. 鈥淪i no me gustaba, pod铆a volver a Humana o a cualquier otro plan despu茅s de un a帽o鈥�.
Pero ha decidido mantenerse en Peak Health. Consumidores con Medicare Advantage 鈥攗na alternativa privada al programa Medicare del gobierno鈥� pueden cambiar de plan hasta finales de marzo.
Ahora, al comenzar su tercer a帽o, Peak Health ha triplicado el n煤mero de afiliados respecto al a帽o pasado, 鈥渟uperando los 10.000鈥�, dijo su presidente, Amos Ross. La cobertura se ampli贸 de 20 a 49 condados y, por primera vez, lleg贸 a algunas zonas del oeste de Pennsylvania.
Aunque los planes administrados por hospitales representan solo una peque帽a porci贸n del mercado de Medicare Advantage, su n煤mero de afiliados sigue creciendo, en l铆nea con el aumento general de beneficiarios de ese sistema.
De las 62,8 millones de personas con Medicare que pueden inscribirse en un plan Advantage, , seg煤n KFF.
Aunque el n煤mero de planes Advantage operados por sistemas hospitalarios se ha mantenido relativamente estable, organizaciones como Mass General Brigham en Boston est谩n ampliando sus 谩reas de cobertura y creando nuevos tipos de planes.
Los sistemas de salud llevan a帽os incursionando en el negocio de los seguros, pero no es una opci贸n para todos. MedStar Health, que opera en el 谩rea metropolitana de Washington D.C., inform贸 que cerr贸 su plan de Medicare Advantage a fines de 2018, alegando p茅rdidas financieras.
聽鈥淓s much铆simo trabajo鈥�, dijo Ross, quien se desempe帽贸 durante m谩s de una d茅cada en la industria de seguros de salud comerciales.
Al igual que cualquier otra aseguradora, los hospitales que entran en este negocio necesitan una infraestructura administrativa para inscribir pacientes, contratar proveedores, surtir recetas, procesar reclamos, contratar personal y, lo m谩s importante, demostrar a los reguladores estatales que cuentan con reservas financieras suficientes para pagar los servicios.
Una vez que obtienen una licencia estatal de seguros, deben recibir la aprobaci贸n de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingl茅s) para vender p贸lizas Medicare Advantage. Algunos sistemas se asocian con aseguradoras o crean una subsidiaria, mientras que otros gestionan el proceso directamente.
Kaiser Permanente, el sistema de salud sin fines de lucro m谩s grande del pa铆s en t茅rminos de ingresos, inici贸 un plan experimental de Medicare en 1981 y ahora tiene cerca de 2 millones de afiliados en decenas de planes Advantage en ocho estados y el Distrito de Columbia.
El 14 de enero, el Departamento de Justicia anunci贸 que Kaiser Permanente acept贸 pagar $556 millones para cerrar el caso por las acusaciones de haber facturado fraudulentamente al gobierno cerca de $1.000 millones a lo largo de nueve a帽os.
El a帽o pasado, UCLA Health lanz贸 dos planes Medicare Advantage en el condado de Los 脕ngeles, el m谩s poblado del pa铆s. Otros nuevos planes propiedad de hospitales han surgido en 谩reas rurales menos rentables.
鈥淟as aseguradoras han tenido muchas dificultades para ingresar a esas comunidades鈥�, dijo Molly Smith, vicepresidenta del 谩rea de pol铆ticas p煤blicas de la Asociaci贸n Americana de Hospitales (American Hospital Association).
Pero los planes Advantage ofrecidos por hospitales tienen un nombre ya conocido, que resulta confiable. No necesitan 鈥渓legar鈥� a una comunidad, porque los hospitales 鈥攕us propietarios鈥� nunca se fueron.
Separaciones complicadas
Los planes Medicare Advantage generalmente suelen limitar a sus afiliados a una red de doctores, hospitales y otros profesionales de salud con quienes tienen contratos.
Pero si los hospitales y las aseguradoras no logran renovar esos contratos, o surgen disputas 鈥攁 menudo debido a retrasos en pagos, rechazos de cobertura o reglas engorrosas de autorizaciones previas鈥�, los proveedores pueden abandonar la red.
Estas rupturas, junto con cancelaciones programadas y recortes en las 谩reas de cobertura, obligaron en 2025 a m谩s de 3,7 millones de afiliados de Medicare Advantage a tomar una decisi贸n dif铆cil: encontrar un nuevo seguro para este a帽o que sus m茅dicos aceptaran o, de ser posible, conservar su plan pero cambiar de proveedores.
Cerca de un mill贸n de estos pacientes afectados estaban cubiertos por United Healthcare, la aseguradora m谩s grande del pa铆s. En una actualizaci贸n financiera en julio, el director financiero John Rex atribuy贸 el retiro de la empresa a los hospitales, donde 鈥渓a mayor铆a de los servicios se est谩n volviendo m谩s complejos y costosos鈥�.
La inestabilidad en el mercado de seguros comerciales ha afectado tanto a pacientes como a proveedores. A veces, las disputas contractuales se ventilan p煤blicamente, con los pacientes angustiados y recibiendo advertencias de ambos lados: cada parte culpa a la otra por la inminente p茅rdida de cobertura.
Cuando Fred Neary, de 88 a帽os, se enter贸 de que sus m茅dicos del sistema Baylor Scott & White Health, en el centro y norte de Texas, dejar铆an de estar en su plan Medicare Advantage, temi贸 que lo mismo pudiera ocurrir si se cambiaba a otra aseguradora comercial. Luego descubri贸 que ese sistema, que cuenta con 53 hospitales, ten铆a su propio plan Medicare Advantage. Se inscribi贸 en 2025 y decidi贸 conservarlo este a帽o.
鈥淧ara m铆 era muy importante no tener que preocuparme nunca por cambiarme a otro plan porque no aceptaran a mis m茅dicos de Baylor Scott & White鈥�, dijo.
Eugene Rich, investigador principal de Mathematica, una organizaci贸n de investigaci贸n en pol铆ticas de salud, se帽al贸 que los planes Medicare Advantage operados por sistemas hospitalarios ofrecen 鈥渕ucha estabilidad para los pacientes鈥�.
鈥淣o vas a descubrir de repente que tu m茅dico de atenci贸n primaria o tu cardi贸logo ya no est谩n en el plan鈥�, explic贸.
Un en julio en la revista Health Affairs del cual Rich fue coautor verific贸 que, por primera vez en 2023, la afiliaci贸n a planes Advantage propiedad de hospitales creci贸 m谩s r谩pido que la afiliaci贸n al Medicare tradicional, aunque no tan r谩pido como el aumento general de todos los planes Advantage.
El extenso sistema UCLA Health lanz贸 sus dos planes Advantage en el condado de Los 脕ngeles en enero de 2025, a pesar de que los pacientes ya contaban con m谩s de 70 planes Advantage disponibles.
Antes de lanzar el plan, la Junta de Regentes de la Universidad de California discuti贸 sus m茅ritos en una reuni贸n de noviembre de 2024. Las ofrecen una visi贸n poco com煤n de un debate que, en sistemas hospitalarios privados, suele ocurrir a puertas cerradas.
鈥淎 medida que un n煤mero creciente de pacientes de Medicare se vuelca a nuevos planes Medicare Advantage, la experiencia de UC Health con estos planes ha resultado insatisfactoria, tanto para los pacientes como para los proveedores鈥�, se帽alan las actas, al resumir los comentarios de David Rubin, vicepresidente ejecutivo de UC Health.
Las actas tambi茅n contienen los aportes de Jonathon Arrington, director financiero de UCLA Health. 鈥淎 lo largo de los a帽os, para poder atender a pacientes de Medicare Advantage, UCLA ha firmado numerosos contratos con aseguradoras, y estos contratos, en general, no han funcionado bien鈥�, dijo.
Y agreg贸 que 鈥渃ada dos o tres a帽os, UCLA ha rescindido un contrato y firmado uno nuevo鈥�. Los pacientes, sin embargo, se han mantenido fieles a UCLA, y algunos han atravesado hasta tres rondas de cancelaciones de contratos con tal de seguir atendi茅ndose en UCLA Health.
Costos para los contribuyentes
Los CMS pagan una cantidad fija mensual a los planes Advantage por cada afiliado, seg煤n su condici贸n de salud y ubicaci贸n.
En 2024, el gobierno federal destin贸 a estos planes un estimado de $494.000 millones para la atenci贸n de los pacientes, seg煤n la Comisi贸n Asesora de Pago de Medicare (Medicare Payment Advisory Commission), que supervisa el programa para el Congreso.
La comisi贸n indic贸 que proyecta que en 2026 las aseguradoras recibir谩n un 14% m谩s 鈥攗nos $76.000 millones鈥� de lo que le habr铆a costado a Medicare tradicional atender a los mismos pacientes.
Muchos legisladores dem贸cratas han criticado estos pagos excesivos a aseguradoras de Medicare Advantage, aunque el programa cuenta con el apoyo de dem贸cratas y republicanos en el Congreso debido a su creciente popularidad entre los beneficiarios de Medicare, quienes a menudo se sienten atra铆dos por servicios como atenci贸n dental y otros no incluidos en el Medicare tradicional.
Cada vez que el Congreso plantea posibles recortes, las aseguradoras insisten en que estos generosos pagos federales son esenciales para mantener a flote los planes Advantage. Seg煤n las actas de la junta, los planes Advantage de UCLA Health necesitar谩n al menos 15.000 afiliados para ser financieramente sostenibles. Pero los datos de los CMS indican que en 2025 se inscribieron en ellos 7.337 personas.
Un de agosto compar贸 a los pacientes de Medicare Advantage comercial que se sometieron a cirug铆as mayores con los afiliados a planes Advantage propiedad de hospitales. Este 煤ltimo grupo tuvo menos complicaciones, indic贸 el coautor Thomas Tsai, profesor asociado del Departamento de Pol铆ticas y Gesti贸n de Salud en la Escuela de Salud P煤blica T.H. Chan de Harvard.
Smith, de la Asociaci贸n Americana de Hospitales, no se sorprende. Cuando aseguradoras y hospitales no est谩n en lados opuestos, la atenci贸n m茅dica puede ser m谩s fluida, dijo. 鈥淗ay m谩s flexibilidad para administrar el dinero de las primas y cubrir servicios que tal vez de otra forma no se cubrir铆an鈥�, agreg贸.
Pero Tsai advierte a los adultos mayores que los planes Medicare Advantage propiedad de hospitales funcionan bajo las mismas reglas que los administrados por aseguradoras privadas. Se帽ala que los pacientes deber铆an evaluar si los beneficios adicionales de estos planes 鈥渧alen la pena frente al costo de tener redes de proveedores potencialmente m谩s limitadas y un mayor control del uso de servicios que el que ofrece Medicare tradicional鈥�.
En Texas, Neary espera que la relaci贸n m谩s cercana entre sus m茅dicos y su plan reduzca la posibilidad de que le nieguen pagos por su atenci贸n m茅dica.
鈥淣o creo que enfrente una situaci贸n en la que no me brinden cobertura si uno de sus propios profesionales lo recomienda鈥�, dijo.