M谩s de , la mitad de ellos en Florida y Texas, no tienen seguro porque est谩n atrapados en una brecha de cobertura. Ganan demasiado para tener derecho a Medicaid, pero debido a una peculiaridad de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), ganan demasiado poco para tener derecho a un plan subvencionado del mercado de la Ley.
El problema afecta a las personas en 11 estados donde no han ampliado Medicaid.
Algunos de estos consumidores, sin embargo, podr铆an obtener ayuda financiera para comprar un plan de salud del mercado. Todo lo que tienen que hacer es estimar de buena fe que en 2023 ganar谩n al menos el nivel de pobreza federal (FPL), o . Ese es el ingreso m铆nimo requerido para poder optar a los subsidios que ayudan a pagar las primas de los planes del mercado.
Si sus ingresos en 2023 resultan ser inferiores a esa estimaci贸n, no se enfrentar谩n a una multa financiera ni tendr谩n que devolver el dinero al gobierno siempre que la predicci贸n no se haya hecho 鈥渃on una negligencia intencionada o imprudente de los hechos鈥�, dijo Eric Smith, un portavoz del IRS.
Ninguno de los entrevistados por KHN aconseja a las personas atrapadas en esta 鈥渂recha de cobertura鈥� que mientan en sus solicitudes del mercado (lo cual es un delito). Pero determinar si una estimaci贸n de ingresos es optimista o fraudulenta es un 谩rea gris. Predecir los ingresos con exactitud es a menudo imposible, sobre todo para las personas que trabajan a tiempo parcial o tienen peque帽os negocios.
鈥淟as personas tienen que ser honestas a la hora de predecir sus ingresos del pr贸ximo a帽o, pero 驴qu茅 significa ser honesto cuando no tienes ni idea de cu谩les van a ser tus ingresos?鈥�, pregunt贸 el investigador del Urban Institute , que trabaj贸 en el Departamento del Tesoro hasta 2017 y ayud贸 a implementar la ley de salud.
La inscripci贸n abierta en el mercado federal comenz贸 este mes y .
Muchas personas no se dan cuenta de que la obtenci贸n de subsidios del mercado depende de su previsi贸n de ingresos del pr贸ximo a帽o, no de los ingresos del a帽o actual o del anterior, explicaron los agentes de seguros y los navegadores de ACA, que ayudan a los consumidores a inscribirse en los planes del mercado. En cambio, la elegibilidad para Medicaid y la mayor铆a de los otros programas de asistencia del gobierno se basan en los ingresos actuales, y algunos estados se niegan a inscribir a cualquier adulto sin hijos, incluso si tienen ingresos extremadamente bajos.
Varios navegadores de ACA y agentes de seguros entrevistados por KHN pensaron err贸neamente que los clientes tendr铆an que devolver dinero al gobierno si estimaban que sus ingresos superar铆an el nivel de pobreza, aunque luego no ocurriera. Tambi茅n cre铆an que el gobierno pedir铆a a los solicitantes la documentaci贸n que verificara sus ingresos si su estimaci贸n no coincid铆a con otros datos del gobierno.
Pero esa suposici贸n tambi茅n es incorrecta.
鈥淓l mercado ya no requiere documentaci贸n adicional sobre los ingresos si los datos disponibles de a帽os anteriores muestran ingresos por debajo del 100% del FPL, pero la declaraci贸n para el a帽o en curso est谩 por encima del 100% del FPL鈥�, se帽al贸 , administradora adjunta y directora del Centro de Informaci贸n al Consumidor y Supervisi贸n de Seguros de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
Anteriormente, se requer铆a documentaci贸n cuando los solicitantes proyectaban que sus ingresos estar铆an por encima del nivel de pobreza y los datos federales mostraban que los ingresos actuales estaban por debajo. Pero en marzo de 2021, . Y no alcanzar el nivel de pobreza no afecta a la elegibilidad de un individuo para solicitar subsidios en los pr贸ximos a帽os, a帽adi贸 Montz.
ACA exig铆a a los estados que utilizaran miles de millones de d贸lares federales para ampliar la elegibilidad de Medicaid, el programa de salud federal-estatal para personas de bajos ingresos, a todas las personas con ingresos de hasta el 138% del nivel de pobreza, actualmente $18,755 para un individuo. Pero en 2012, el Tribunal Supremo dictamin贸 que la expansi贸n era opcional para los estados.
Actualmente, 11 estados tienen un vac铆o de cobertura porque no ampliaron Medicaid. Adem谩s de Florida y Texas, esos estados son: Alabama, Georgia, Kansas, Mississippi, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Dakota del Sur, Tennessee y Wyoming. Los votantes de Dakota del Sur aprobaron este mes una enmienda constitucional para ampliar la elegibilidad a partir de julio de 2023. Wisconsin tampoco ampli贸 Medicaid, pero cubre a los adultos que ganan hasta el 100% del nivel de pobreza.
Sarah Christian, coordinadora de navegadores de la Asociaci贸n de Atenci贸n Primaria de Salud de Carolina del Sur, dijo que desconoc铆a que no existiera una penalizaci贸n para las personas que ganan menos del nivel de pobreza y sobreestiman sus ingresos para tener derecho a los subsidios. Indic贸 que su organizaci贸n hab铆a aconsejado a los consumidores bas谩ndose en la creencia de que 鈥渆l gobierno identificar谩鈥� las previsiones que superen los ingresos actuales y pedir谩 pruebas.
, de 58 a帽os, de Longwood, Florida, pens贸 que estar铆a atrapada en la brecha de cobertura de Medicaid por d茅cimo a帽o consecutivo en 2023 porque los ingresos de su familia este a帽o eran de $16,000, muy por debajo de los $27,750 que una familia de cuatro personas debe ganar para obtener los subsidios del mercado. Pero despu茅s de que le ofrecieran recientemente un trabajo a tiempo parcial como redactora de subvenciones, cree que sus ingresos en 2023 har谩n que la familia supere el nivel de pobreza. Por ello, tiene previsto inscribirse en el seguro.
Por primera vez en una d茅cada, Holmes dijo sentirse esperanzada de que el seguro m茅dico pueda estar a su alcance. 鈥淎unque fuera por un a帽o鈥�, afirm贸, 鈥減oder hacerme todas las pruebas, qu茅 peso me quitar铆a de encima鈥�.
Los hijos de Holmes est谩n cubiertos por Medicaid, y su marido tiene cobertura a trav茅s del Departamento de Asuntos de Veteranos.
Aunque se ha reunido con navegadores de ACA, Holmes dijo que no sab铆a que el IRS no pod铆a exigirle que devolviera el dinero si los ingresos de su familia finalmente no llegaban al nivel de pobreza. Sin cobertura sanitaria, le preocupa no poder mantenerse sana para cuidar de su hijo, que tiene una discapacidad.
Kelly Fristoe, presidente de la Asociaci贸n Nacional de Aseguradores de Salud y agente de seguros en Wichita Falls, Texas, cont贸 que les pide a los clientes que no tienen derecho a Medicaid, pero cuyos ingresos son inferiores al nivel de pobreza, que piensen en c贸mo pueden ganar m谩s dinero. 鈥淐uando me dicen que solo ganan $10,000 o $12,000 al a帽o, les digo: 鈥楶ero 驴hay algo m谩s que puedas hacer para ganar dinero, como cortar el c茅sped o limpiar un garaje, para llegar a la marca de $13,500?鈥�, dijo Fristoe. 鈥溾�榊 si haces eso, puedes tener tu seguro m茅dico sin costo alguno'鈥�.
Esto se debe a que las personas con los ingresos m谩s bajos tienen derecho a los subsidios m谩s altos, lo que generalmente les permite elegir un plan de salud sin prima mensual y con pocos o ning煤n gasto de bolsillo. Fristoe afirm贸 que ayuda a inscribirse a quienes est谩n seguras de que ganar谩n lo suficiente para superar el nivel de pobreza federal. Pero 鈥渁lgunos dicen que no, que no hay manera de que puedan hacerlo, y yo tengo que decirles: 鈥楨ntonces no hay manera de que pueda ayudarte'鈥�.
, vicepresidenta de KFF, se帽al贸 que los solicitantes del mercado suelen esperar ganar m谩s dinero al a帽o siguiente y pueden ser razonablemente optimistas.
A帽adi贸 que los salarios de las personas con bajos ingresos suelen fluctuar, en parte porque el n煤mero de horas que trabajan puede cambiar durante el a帽o. Los consumidores pueden dar una estimaci贸n de buena fe para el pr贸ximo a帽o que sea superior a lo que ganaron en el a帽o en curso.
鈥溌緾贸mo distinguir el fraude del optimismo?鈥�, pregunt贸.
Aunque las personas con ingresos por debajo del nivel de pobreza no tienen que devolver nada por sobrestimar los ingresos del a帽o siguiente y recibir los subsidios del mercado de ACA, se espera que las personas con ingresos m谩s altos devuelvan dinero al gobierno si subestiman sus ingresos y obtienen un subsidio mayor del que les corresponde, . Por ejemplo, una persona soltera cuyos ingresos se sit煤en entre el 100% y el 200% del nivel de pobreza deber谩 devolver un m谩ximo de $350 si sus ingresos en 2023 son superiores a los previstos, seg煤n el IRS.
Jos茅 Ibarra, que supervisa a los navegadores de ACA en CentroMed, un centro de salud comunitario de San Antonio, asegur贸 que alrededor de un tercio de las personas que acuden en busca de ayuda tienen ingresos por debajo del nivel de pobreza y est谩n en la brecha de cobertura.
鈥淓s desgarrador conocer personas justo en la burbuja鈥�, dijo. 鈥淟es preguntamos a los solicitantes si creen que podr谩n conseguir algunas horas m谩s de trabajo porque est谩n muy cerca del umbral. Queremos que se haga la mejor proyecci贸n para el pr贸ximo a帽o, y les tomamos la palabra鈥�.
Islara Souto, directora del programa de navegaci贸n para la organizaci贸n sin fines de lucro Alianza de Epilepsia de Florida, explic贸 que, en el pasado, el sistema de verificaci贸n de ingresos del gobierno para las personas con ingresos por debajo del nivel de pobreza hizo que no se inscribieran, por lo que muchos consumidores dejaron de buscar ayuda y los navegadores dejaron de ayudarles a aplicar.
鈥淣os falta la costumbre. Somos un estado sin expansi贸n de Medicaid鈥�, afirm贸 Souto. 鈥淪i caes bajo el l铆mite de ingresos, no vas a recibir subsidios鈥�.
Pero despu茅s de aprender de un reportero KHN sobre la flexibilizaci贸n de los requisitos, Souto dijo que iba a trabajar con los navegadores para llegar a los consumidores a los que se les hab铆a negado el subsidio en el pasado. 鈥淰olveremos atr谩s y encontraremos a los consumidores que estaban en esa situaci贸n y los volveremos a visitar y tal vez les digamos: 鈥榁amos a probar esto'鈥�, concluy贸.