Siguiendo el ejemplo del sector privado de seguros, la administraci贸n Trump lanzar谩 el pr贸ximo a帽o un programa piloto para evaluar cu谩nto dinero podr铆a ahorrar el gobierno federal al negar atenci贸n m茅dica a pacientes de Medicare mediante un algoritmo de inteligencia artificial (IA).
El programa est谩 dise帽ado para eliminar servicios considerados innecesarios o de 鈥渂ajo valor鈥� y representa una expansi贸n federal del proceso llamado autorizaci贸n previa, una pr谩ctica impopular que exige a los pacientes o a los m茅dicos la aprobaci贸n del seguro antes de realizar ciertos procedimientos y ex谩menes m茅dicos, o de escribir recetas.
Afectar谩 a beneficiarios de Medicare, as铆 como a los m茅dicos y hospitales que los atienden, en Arizona, Ohio, Oklahoma, Nueva Jersey, Texas y Washington, a partir del 1 de enero y hasta 2031.
La medida ha generado preocupaci贸n entre pol铆ticos y expertos en pol铆ticas p煤blicas. La versi贸n tradicional de Medicare 鈥攓ue cubre a personas de 65 a帽os en adelante y a algunas personas con discapacidades鈥� ha evitado en general el uso de la autorizaci贸n previa.
Sin embargo, las aseguradoras privadas la usan ampliamente, en especial en el mercado de Medicare Advantage.
El momento del anuncio tambi茅n sorprendi贸: el programa piloto , pocos d铆as despu茅s de que la administraci贸n Trump presentara una iniciativa voluntaria para que las aseguradoras privadas redujeran el uso de autorizaciones previas, pr谩ctica que, seg煤n Mehmet Oz, administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en ingl茅s), provoca 鈥渞etrasos significativos鈥� en la atenci贸n.
鈥淓sto debilita la confianza del p煤blico en el sistema de salud鈥�, dijo Oz a los medios. 鈥淓s algo que no podemos tolerar en esta administraci贸n鈥�.
Pero algunos cr铆ticos, como Vinay Rathi, m茅dico e investigador de pol铆ticas p煤blicas en la Universidad Estatal de Ohio, acusan al gobierno de Trump de enviar mensajes contradictorios.
Por un lado, dijo Rathi, el gobierno quiere imitar estrategias del sector privado para reducir costos. 鈥淧or el otro, los rega帽a p煤blicamente鈥�.
鈥淓s hip贸crita decir una cosa y luego lo contrario鈥�, dijo Suzan DelBene, legisladora dem贸crata de Washington. 鈥淓s muy preocupante鈥�.
Pacientes, m茅dicos y otros legisladores tambi茅n han criticado lo que consideran t谩cticas para retrasar o negar atenci贸n m茅dica, lo que puede causar da帽os irreparables o incluso la muerte.
鈥淟as compa帽铆as de seguros tienen como mantra recibir el dinero de los pacientes y luego hacer todo lo posible para no entreg谩rselo a quienes brindan la atenci贸n鈥�, se帽al贸 Greg Murphy, legislador republicano de Carolina del Norte y ur贸logo. 鈥淓so sucede en todas las juntas directivas de las aseguradoras鈥�.
Las aseguradoras han defendido durante a帽os que la autorizaci贸n previa reduce el fraude, el gasto innecesario y posibles da帽os. La indignaci贸n p煤blica por la negaci贸n de coberturas domin贸 los titulares en diciembre, cuando el asesinato del CEO de UnitedHealthcare hizo que muchos consideraran al presunto asesino como un h茅roe popular.
Y el rechazo p煤blico es generalizado: casi tres de cada cuatro personas por KFF dijeron que la autorizaci贸n previa era un problema 鈥済rave鈥�.
Por su parte, Oz afirm贸 en su conferencia de prensa de junio que la 鈥渧iolencia en las calles鈥� llev贸 a la administraci贸n Trump a abordar la reforma de las autorizaciones previas en el sector privado.
A煤n as铆, el gobierno est谩 ampliando su uso en Medicare. Un vocero de los CMS, Alexx Pons, dijo que ambas iniciativas 鈥渢ienen el mismo objetivo: proteger a los pacientes y a los fondos de Medicare鈥�.
Preguntas sin respuesta
El , llamado WISeR 鈥攕iglas de Reducci贸n de Servicios Inadecuados y Despilfarro鈥� evaluar谩 el uso de un algoritmo de IA para tomar decisiones de autorizaci贸n previa en algunos servicios de Medicare, como sustitutos de piel y tejidos, implantes de estimuladores el茅ctricos de nervios y artroscop铆as de rodilla.
El gobierno federal sostiene que estos procedimientos son particularmente vulnerables al 鈥渇raude, despilfarro y abuso鈥�, y que la autorizaci贸n previa podr铆a contener su uso excesivo.
Podr铆an agregarse m谩s procedimientos a la lista. Sin embargo, los servicios de hospitalizaci贸n, atenci贸n de emergencia o aquellos cuya demora represente un riesgo considerable para el paciente no estar谩n sujetos al modelo de IA, seg煤n el anuncio federal.
Aunque el uso de inteligencia artificial en seguros de salud no es nuevo, Medicare ha tardado en adoptar herramientas del sector privado. Hasta ahora, solo ha utilizado la autorizaci贸n previa de forma limitada, a trav茅s de contratistas que no tienen incentivos para negar servicios. Pero expertos que han estudiado el plan creen que el plan piloto federal podr铆a cambiar esa din谩mica.
Pons afirm贸 a 黑料吃瓜网 News que ninguna solicitud de Medicare ser谩 rechazada sin antes ser revisada por 鈥渦n profesional cl铆nico calificado鈥� y que los proveedores 鈥渢ienen prohibido recibir pagos vinculados a tasas de negaci贸n鈥�.
Sin embargo, el anuncio federal se帽ala que los proveedores recibir谩n 鈥渦n porcentaje de los ahorros generados por evitar atenci贸n innecesaria o inadecuada como resultado de sus revisiones鈥�.
鈥淟os acuerdos de ahorros compartidos implican que los proveedores se beneficien financieramente cuando se brinda menos atenci贸n m茅dica鈥�, y crea una estructura que puede incentivar la negaci贸n de atenci贸n m茅dicamente necesaria, dijo Jennifer Brackeen, directora de asuntos gubernamentales de la Asociaci贸n de Hospitales del Estado de Washington.
Pero seg煤n m茅dicos y expertos en pol铆ticas de salud, ese no es el 煤nico problema.
Rathi se帽al贸 que el plan 鈥渘o est谩 completamente desarrollado鈥� y se basa en criterios 鈥渁mbiguos y subjetivos鈥�. El modelo, explic贸, depende en 煤ltima instancia de que los contratistas eval煤en sus propios resultados, lo cual podr铆a comprometer la validez de las conclusiones.
鈥淣o estoy seguro de que sepan, siquiera, c贸mo van a determinar si esto est谩 ayudando o perjudicando a los pacientes鈥�, dijo.
Pons asegur贸 que el uso de IA en este piloto estar谩 鈥渟ujeto a supervisi贸n estricta para garantizar transparencia, rendici贸n de cuentas y cumplimiento con las normas de Medicare y la protecci贸n de los pacientes鈥�.
鈥淟os CMS siguen comprometidos con garantizar que las herramientas automatizadas apoyen 鈥攜 no reemplacen鈥� decisiones cl铆nicas s贸lidas鈥�, dijo.
Los expertos coinciden en que, en teor铆a, la inteligencia artificial podr铆a agilizar un proceso que se caracteriza por retrasos y negaciones que afectan la salud de los pacientes. Las aseguradoras argumentan que la IA elimina errores y sesgos humanos, y reduce costos al sistema de salud. Tambi茅n insisten en que son personas, no algoritmos, quienes revisan las decisiones finales sobre cobertura.
Pero algunas investigaciones cuestionan que eso ocurra realmente.
鈥淐reo que tambi茅n hay ambig眉edad sobre qu茅 significa exactamente 鈥榬evisi贸n humana significativa鈥欌��, se帽al贸 Amy Killelea, profesora investigadora en el Centro de Reformas del Seguro de Salud de la Universidad de Georgetown.
Un informe de 2023 revel贸 que, durante un per铆odo de dos meses, m茅dicos de Cigna dedicaron en promedio 1,2 segundos para revisar cada solicitud de pago.
Justine Sessions, vocera de Cigna, dijo a 黑料吃瓜网 News que la compa帽铆a no utiliza inteligencia artificial para negar atenci贸n o reclamos. La investigaci贸n de ProPublica, explic贸, se refer铆a a 鈥渦n proceso simple, impulsado por software, que ayud贸 a acelerar pagos a m茅dicos para pruebas y tratamientos comunes y de bajo costo. No est谩 impulsado por IA鈥� y 鈥渘o se utiliz贸 para autorizaciones previas鈥�, agreg贸 Sessions.
Sin embargo, demandas legales colectivas presentadas contra grandes aseguradoras alegan que sus modelos de IA fallan al considerar las necesidades individuales de los pacientes y contradicen las recomendaciones m茅dicas, obligando a algunas personas a asumir el costo de su atenci贸n.
realizada en febrero por la American Medical Association revel贸 que el 61% de los m茅dicos cree que la IA est谩 鈥渁umentando las negaciones de autorizaci贸n previa, agravando da帽os evitables a los pacientes y generando un despilfarro innecesario ahora y en el futuro鈥�.
Chris Bond, vocero de AHIP, el grupo que representa a las aseguradoras, dijo a 黑料吃瓜网 News que la organizaci贸n est谩 鈥渢otalmente enfocada鈥� en cumplir los compromisos asumidos con el gobierno. Entre ellos, reducir el alcance de la autorizaci贸n previa y garantizar que las comunicaciones con los pacientes sobre negaciones y apelaciones sean f谩ciles de entender.
鈥淓s un programa piloto鈥�
El programa piloto de Medicare pone en evidencia las preocupaciones sobre la autorizaci贸n previa, y agrega nuevas inquietudes.
Si bien las aseguradoras privadas han sido poco transparentes sobre c贸mo utilizan la IA y hasta qu茅 punto aplican la autorizaci贸n previa, investigadoras en pol铆ticas p煤blicas creen que estos algoritmos suelen programarse para negar autom谩ticamente la atenci贸n costosa.
鈥淐uanto m谩s caro es el servicio, m谩s probable es que se niegue鈥�, afirm贸 Jennifer Oliva, profesora de la Facultad de Derecho Maurer de la Universidad de Indiana-Bloomington, experta en regulaci贸n de IA y cobertura m茅dica.
En un , Oliva explic贸 que cuando un paciente tiene una expectativa de vida limitada, las aseguradoras tienden a apoyarse en el algoritmo. A medida que pasa el tiempo y el paciente o su m茅dico apelan la negaci贸n, aumentan las probabilidades de que esa persona fallezca antes de que el seguro cubra el tratamiento. Cuanto m谩s largo es el proceso de apelaci贸n, menos probable es que la aseguradora tenga que pagar, dijo.
鈥淟o primero que hacen es dificultar al m谩ximo el acceso a servicios de alto costo鈥�, asegur贸.
Dado el crecimiento previsto del uso de IA en seguros de salud, los algoritmos de las aseguradoras representan 鈥渦n punto ciego en la regulaci贸n鈥� que exige mayor supervisi贸n, dijo Carmel Shachar, directora del Centro de Innovaci贸n en Derecho y Pol铆ticas de Salud de la Facultad de Derecho de Harvard.
Seg煤n Shachar, el programa WISeR es 鈥渦n paso interesante鈥� para asegurarse de que los fondos de Medicare se utilicen en atenci贸n de calidad; pero la falta de detalles hace dif铆cil saber si realmente funcionar谩.
Los pol铆ticos tambi茅n se hacen esas preguntas.
鈥溌緾贸mo se va a probar este sistema? 驴C贸mo van a asegurarse de que funciona y no est谩 negando atenci贸n o generando m谩s rechazos?鈥�, pregunt贸 DelBene, quien junto a otros dem贸cratas exigiendo respuestas sobre el programa de IA.
Pero no solo los dem贸cratas est谩n preocupados.
Murphy, copresidente del Caucus de M茅dicos Republicanos de la C谩mara de Representantes, reconoci贸 que muchos m茅dicos temen que el programa piloto WISeR interfiera con la pr谩ctica m茅dica si el algoritmo niega tratamientos recomendados por profesionales.
Mientras tanto, miembros de ambos partidos en la C谩mara de Representantes apoyaron recientemente una propuesta de , dem贸crata de Florida, para bloquear el financiamiento del piloto en el presupuesto del Departamento de Salud y Servicios Humanos para el a帽o fiscal 2026.
La IA lleg贸 para quedarse en el sistema de salud, dijo Murphy, pero a煤n est谩 por verse si el piloto WISeR ahorrar谩 dinero a Medicare o empeorar谩 los problemas ya existentes por la autorizaci贸n previa.
鈥淓s un programa piloto, y estoy dispuesto a ver qu茅 ocurre con esto鈥�, agreg贸 Murphy, 鈥減ero siempre, siempre me inclinar茅 por confiar en que los m茅dicos saben lo que es mejor para sus pacientes鈥�.