The state’s Democratic-led legislature is considering , a package designed to reduce the costs of abortion and make access to abortion easier. It includes proposals to protect people from law enforcement action if they have an abortion or help provide one. Gov. Gavin Newsom has pledged $125 million in state funds to back these efforts.

“The goal is to really enshrine and ensure that California is a reproductive freedom state for all,” said state Assembly member Buffy Wicks (D-Oakland).

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“¿Tres o cuatro? ¿Cinco veces en mi vida?, lucha por recordar. “No parece gran cosa”.

En ese momento, hace aproximadamente una década, Lemon se daba frecuentes atracones de metanfetamina, acelerando su libido y silenciando la voz en su cabeza que decía que los condones serían una sabia elección en una furiosa fiesta sexual.

“Reduce tus inhibiciones, y también tus habilidades para tomar decisiones están sesgadas”, dijo Lemon, quien ahora tiene 50 años.

Ahora está sobrio y dirige el Castro Country Club en San Francisco, que no es un centro de esparcimiento, sino un lugar donde los hombres homosexuales llegan para buscar ayuda con la adicción, especialmente la metanfetamina. Lemon dijo que la sífilis es parte del paquete.

“En la comunidad de un programa de 12 pasos, si lo tuyo era la metanfetamina, todo el mundo tenía sífilis”, dijo.

En el año 2000, las tasas de sífilis eran tan bajas que los funcionarios de salud pública creían que la erradicación estaba en el horizonte. Pero comenzaron a aumentar en 2001. Entre 2015 y 2019 los casos aumentaron un 74%. Hubo casi 130,000 en todo el país en 2019, según publicados el martes 13 de abril por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).

En California, y en todo Estados Unidos, aproximadamente la se dan en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Más de del oeste del país que tienen sífilis también consumen metanfetamina, que en los últimos años.

Estas son solo algunas de las tendencias que provocan que los casos nacionales generales de enfermedades de transmisión sexual (ETS) hayan alcanzado récord históricos durante los últimos seis años consecutivos, llegando a 2,5 millones. Y las consecuencias ahora se están viendo en los bebés, que contraen la sífilis de sus madres: las tasas de sífilis congénita casi se cuadruplicaron entre 2012 y 2019.

Todo esto fue antes de que la pandemia de coronavirus se afianzara en el país, y con recursos como rastreadores de contactos y suministros de pruebas; que habitualmente se usan para las ETS, derivados para covid, los CDC predicen que los números de 2020 no serán mejores.

“Estamos bastante preocupados y hemos visto esta tendencia a lo largo del tiempo”, dijo la doctora Erica Pan, epidemióloga del estado de California. “Desafortunadamente, después de años de no tener suficientes fondos e infraestructura en salud pública, y luego, en el último año, por supuesto, tanto a nivel local como estatal, una gran cantidad de personal que se había estado enfocando en el seguimiento de las ETS y la sífilis se redireccionó a la pandemia”.

No hay una causa única

Muchos factores han contribuido al aumento de las enfermedades de transmisión sexual y, en particular, de la sífilis.

En la comunidad gay de San Francisco, por ejemplo, el auge de las aplicaciones móviles para encontrar pareja como Grindr y Tinder hizo que encontrar una cita fuera “más rápido que recibir una pizza en casa”, comentó Dan Wohlfeiler, especialista en prevención de ETS y cofundador de , que utiliza estas aplicaciones para mejorar la salud de los hombres homosexuales.

Cuando las aplicaciones móviles de citas aparecieron por primera vez en 2009, se complicó para los investigadores de enfermedades rastrear de la propagación de las ETS, lo cual también dificulta la notificación a las personas que podrían haber sido infectadas, porque los hombres no siempre saben los nombres de los hombres con los que se relacionan.

“A veces solo conocen su nombre en línea”, dijo la , profesora asociada de la Escuela de Medicina de la Universidad de California-San Francisco y autora de “”, sobre la historia de las ETS. “Y si el sexo no salió bien, a veces bloquean a la persona de su aplicación y ni siquiera saben cómo comunicarse con esa persona nuevamente”.

Las citas en línea comenzaron a finales de la década de 1990, casi al mismo tiempo que se dispuso de medicamentos eficaces para prevenir la transmisión del VIH. Primero, antirretrovirales que suprimen el virus en quienes son VIH positivo; y luego, en 2012, profilaxis previa a la exposición, o PrEP, que previene nuevas infecciones en personas VIH negativas pero consideradas en riesgo de contraer el virus.

Con el riesgo de contraer una enfermedad mortal bajando a casi cero, los condones cayeron aún más en desgracia de lo que ya estaban, dijo Park.

“Si un hombre está tomando PrEP y el otro tiene supresión viral, no hay ningún riesgo de VIH”, dijo. “Entonces, ¿por qué usar condones si no te importa tener un toque de sífilis?”

Diagnosticar la sífilis es complicado

Si bien la sífilis no es benigna, puede causar ceguera, sordera o daño cerebral, es fácil de tratar. Por lo general, una inyección de penicilina en el trasero la curará.

Pero diagnosticar la sífilis puede ser complicado, dijo Park, que trata a pacientes con ETS en la . A menudo se encuentra agachada en la sala de examen, “levantando el escroto y levantando el pene”, estirando la cabeza para ver bien desde todos los ángulos.

Lo hace para encontrar erupciones asociadas con la sífilis. Algunas son obvias, otras sutiles. Normalmente, los médicos de las clínicas de medicina familiar no están capacitados para saber dónde buscar o cuándo, exp

“El paciente llega diciendo: ‘Estoy cansado'”, dijo Park, refiriéndose a un síntoma común de la sífilis. “¿Cuántas personas van a decir: ‘Quítese los pantalones y levántese el escroto? Quiero mirar’. Solo hacemos eso en la clínica de ETS porque eso es lo que hacemos”.

Pero las clínicas públicas especializadas en ETS, como en la que trabaja Park, en todo el país. Una razón es la persistente falta de fondos para los programas de salud pública, una tendencia que quedó al descubierto durante la pandemia. Otra razón es la Ley de Cuidado de Salud a Bajo precio (ACA). Curiosamente, la ley de 2010, destinada a ampliar el acceso a la atención médica, en realidad contribuyó al cierre de las clínicas de ETS.

“Honestamente, creo que todos pensaron que no serían necesarias”, dijo la en 2019, cuando era directora del Departamento de Salud Pública de California. Dijo que, una vez que Obamacare estuviera en su lugar, la idea era que las pruebas de ETS se realizaran en las clínicas de atención primaria.

“En cierto modo, todos asumimos que, si tienes seguro médico y tienes acceso a un médico, eso es todo lo que necesitas”, dijo. “Resulta que eso no es todo lo que uno necesita”.

La gente todavía tenía relaciones de las que no quería hablar con su médico de cabecera. Y algunos médicos de familia no querían indagar en la vida sexual de los pacientes. Los jóvenes, en particular, prefieren las clínicas adaptadas a ellos, fuera del ámbito de sus padres.

“Esa pérdida de la atención anónima realmente fue un problema”, dijo Smith.

La epidemia de sífilis también llega a los bebés

Cuando Christian Faulkenberry-Miranda decidió que iba a ser pediatra, nunca pensó que se convertiría en una experta e

En 2010, poco después de terminar su formación médica y comenzar a trabajar en el en Fresno, California, comenzó a ver bebés con un sarpullido en el estómago que parecía un muffin de arándanos. Pensó que era una infección viral común, hasta que estos bebés dieron positivo para sífilis.

Al principio, la doctora Faulkenberry-Miranda quizás veía algunos casos de sífilis congénita cada año. Ahora ve dos casos por semana. Es importante comenzar el tratamiento de 10 días con antibióticos de inmediato para evitar complicaciones, pero aun así monitorea a sus pacientes durante el primer año de vida y, a menudo, durante toda la infancia, para vigilar los problemas de visión y audición, retrasos en el desarrollo, déficits de atención y aprendizaje, discapacidades, todas las cuales pueden resultar de infecciones congénitas por sífilis.

En 2019, 128 casos resultaron en muerte fetal o neonatal.

“Lo decepcionante es que la sífilis es muy tratable”, dijo. “Esto es algo que se puede prevenir por completo, con la detección y el tratamiento adecuado de estas madres durante el embarazo”.

Los casos de sífilis congénita alcanzaron un hito preocupante en 2019, llegando a un total de 1,870 casos, un aumento del 279% en cinco años. Eso es más alto que el número de casos de VIH de madre a hijo en su .

“¿Cómo puede estar pasando esto? Las pruebas son baratas y están ampliamente disponibles. El mismo tratamiento que hemos estado usando desde los años 40 todavía funciona”, dijo Park, quien también ha visto un aumento en los casos de sífilis congénita en San Francisco. “Y, sin embargo, tenemos esta epidemia completamente fuera de control entre los bebés más vulnerables de nuestra sociedad”.

Muchas de las mujeres que dan a luz a bebés con sífilis no han recibido atención prenatal. A menudo consumen drogas, , y generalmente no tienen hogar, dijo Smith, ex directora de salud pública de California. Esto las hace más propensas a intercambiar sexo por vivienda, comida o drogas. El consumo de drogas, en particular, hace que las mujeres sean menos propensas a reconocer que están embarazadas y a buscar atención médica si lo admiten.

“Están muy preocupadas por lo que sucederá cuando se descubra que están embarazadas y consumen drogas”, dijo Smith. “Les preocupa que se informe sobre su consumo de drogas y luego… se llevarán a sus hijos”.

Las complicaciones de la vida de estas mujeres también dificultan la investigación de enfermedades y el rastreo de contactos. La veterana rastreadora de contactos Romni Neiman recuerda la dificultad que siempre ha tenido para localizar a mujeres embarazadas en su carrera.

Neiman trabaja para los CDC, y antes de comenzar a trabajar con casos de covid el año pasado, trabajó en la prevención de enfermedades de transmisión sexual, incluyendo la sífilis congénita, en California.

Recuerda haber buscado a una mujer a finales de los 80 en Chicago. Estaba embarazada, consumía drogas, y había estado expuesta a la sífilis. Su vivienda era tan inestable que Neiman fue a tres lugares antes de encontrarla. La mujer no tenía auto, así que Neiman se ofreció a llevarla a la clínica para hacerse la prueba. No tenía un lugar seguro para dejar a su niño pequeño, porque un hombre en el lugar donde se hospedaba era abusivo, por lo que Neiman cuidó al niño mientras la mujer visitaba al médico.

“Ella solo estaba tratando de hacer lo mejor que podía, y tenía mucho miedo”, recuerda Neiman. “A veces es realmente agotador y muy triste. Y llegas a casa al final del día y dices, “Wow. Increíble'”.

Desafíos como esos, combinados con la subfinanciación persistente de programas de salud pública, son lo que llevaron al aumento inicial de la sífilis congénita en el condado de Fresno en la década de 2010, dijo Park. Los rastreadores de contactos locales no pudieron mantenerse al día y el estado tuvo que intervenir con refuerzos.

El estado está tomando nuevas medidas para abordar las tasas, dijo Pan, la epidemióloga estatal, como exigir que las mujeres se realicen pruebas de detección de sífilis dos veces durante el embarazo en lugar de una. Y, en lugar de esperar a que vengan para recibir atención prenatal, el estado está haciendo más actividades de alcance y examinando a las mujeres embarazadas en la sala de emergencias y en las prisiones.

Pan cree que la pandemia de covid ha creado una oportunidad para invertir en una respuesta más ágil a problemas de salud pública emergentes y reemergentes como la sífilis.

“Ha sido un año realmente largo y difícil para responder a esta pandemia, pero la gente realmente ha reconocido y se ha dado cuenta del impacto de dejar de invertir en la infraestructura de salud pública”, dijo. “Espero que muchos de los recursos que esperamos utilizar a largo plazo después de esta pandemia también beneficien a las ETS”.

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Las calles estaban desiertas. Sin tráfico. Jiménez, de 30 años, dijo que es difícil admitir lo que pensó: sin autos no hay accidentes. Y eso significaba que estaría en la lista de espera para un trasplante de riñón por más tiempo.

“No quise ser mala, pero pensé: Dios mío, nadie se va a morir”, contó. “No voy a recibir mi trasplante”.

Jiménez tenía 20 años y estaba embarazada de su primer hijo cuando los médicos descubrieron que había nacido con un solo riñón, y que éste estaba fallando. A los 29, le dijeron que necesitaba un nuevo órgano. Resultó extraño y aterrador, esperar que alguien muriera para poder vivir, contó.

“El pensamiento está en tu mente todo el tiempo, nunca te abandona”, agregó.

Las muertes por accidentes son la principal fuente de órganos para trasplantes, y representan el 33% de las donaciones, según la United Network for Organ Sharing (UNOS), que gestiona el sistema de donaciones de la nación.

Pero desde que el coronavirus obligó a los californianos a atrincherarse, las fatalidades han disminuido. Los accidentes de tránsito y las muertes en el estado se redujeron a la mitad en las primeras tres semanas de la cuarentena, según de la Universidad de California-Davis. Y las muertes por ahogamiento cayeron hasta un 80%, según datos recopilados por la organización sin fines de lucro .

En abril, las organizaciones que obtienen órganos suelen ver un aumento en las donaciones relacionadas con actividades al aire libre, las vacaciones de primavera y los viajes. Pero no este año.

Del 8 de marzo al 11 de abril, el número de donantes de órganos que murieron en accidentes de tránsito disminuyó un 23% en todo el país, en comparación con el mismo período del año pasado, mientras que los donantes que murieron en otros tipos de accidentes bajó un 21%, según UNOS.

“Los accidentes que suelen ocurrir durante las vacaciones de primavera, en la playa, al andar en moto o ir de caza son casi inexistentes porque no hay vacaciones de primavera “, dijo Janice Whaley, CEO de , que administra las donaciones de órganos para el norte de California y Nevada.

Médicos dijeron que también observan una disminución en las visitas a la sala de emergencias en general, no solo por accidentes, y esto también podría estar limitando el suministro de órganos.

“¿Dónde están todas las personas con ataques cardíacos? ¿Con accidentes cerebrovasculares?, se preguntó George Rutherford, profesor e infectólogo en la Universidad de California-San Francisco. “¿Estos pacientes no llegan a las salas de emergencias por temor a COVID?”.

Los accidentes cerebrovasculares y los ataques cardíacos son la segunda y tercera fuente más común de donaciones de órganos, y representan el 27% y el 20% de los órganos, respectivamente, según UNOS.

Cuando las personas mueren de un derrame cerebral o ataque cardíaco en el hogar en lugar de un hospital, sus órganos no pueden usarse para trasplantes debido a la pérdida de flujo sanguíneo. La mayoría de las donaciones de órganos se producen después que una persona sufre un evento casi mortal y las medidas para salvar vidas no funcionan.

Para que , las personas deben morir o ser declaradas con muerte cerebral mientras están en un respirador, para que la sangre siga bombeando al corazón, los pulmones, el hígado y los riñones.

COVID complica el proceso de donación

Una serie de otras complicaciones logísticas están dificultando los trasplantes durante la pandemia de coronavirus. Los hospitales han tenido que reducir las cirugías de todo tipo para preservar los escasos suministros de equipos de protección personal y ventiladores. Y muchos no han tenido la capacidad para manejar el delicado y complejo proceso de la donación, recuperación, transporte y trasplante de órganos.

Los trasplantes en todo el país se desplomaron un 52% del 8 de marzo al 11 de abril, según .

“Hay muchas cosas que tienen que ocurrir a la perfección, y ahora estamos en una situación imperfecta, tratando de lidiar con tantas otras cosas”, dijo Whaley.

A medida que los centros médicos se preparaban para una ola de pacientes con COVID-19, buscaron tener disponibles la mayor cantidad de ventiladores posible. Además de los donantes que deben morir con ventiladores para mantener sus órganos viables, los médicos a menudo los mantienen con ventiladores durante dos o tres días mientras los equipos de trasplante y los receptores se organizan. Luego, los que reciben el órgano deben estar en ventiladores durante la cirugía.

“La gente estaba muy inquieta por tener pacientes que no son de COVID-19 en ventiladores, ocupando espacio”, dijo Whaley. “Querían asegurarse de que estaban listos para el próximo paciente”.

Muchos pacientes con COVID que murieron ofrecieron sus órganos para donación, pero fueron rechazados por temor a que los recipientes pudieran infectarse, dijo.

Y la escasez de suministros para pruebas de coronavirus dificultó que los centros de trasplantes hicieran pruebas a donantes potenciales, que luego murieron por otras causas, para asegurarse que no estuvieran infectados con el virus.

“Por lo tanto, puede haber habido una reducción de órganos que normalmente no hubiéramos visto”, dijo el doctor Chris Freise, profesor y cirujano de trasplantes de la UCSF.

Como política, los hospitales cancelaron prácticamente todos los trasplantes de órganos de donantes vivos, donde un miembro de la familia u otra persona dona un riñón o una sección de su hígado.

“Eso implica llevar a dos pacientes al hospital, el donante y el receptor, y ciertamente no queríamos poner a los donantes en un riesgo adicional significativo”, dijo Freise. “El trasplante de riñón de donante vivo se frenó casi por completo en la mayoría de los programas en todo el país”.

Algunos hospitales reanudaron estos procedimientos a principios de mayo, mientras que las donaciones de donantes fallecidos comenzaron a aumentar lentamente a mediados de abril.

Fue entonces cuando Jiménez recibió la llamada del equipo de Freise en UCSF. Una condición relacionada con los tres embarazos de Jiménez hizo que , “como una aguja en un pajar”, explicó Freise. Eso también la colocó arriba en la lista de espera en caso de que se encontrara un órgano compatible.

El teléfono de Jiménez sonó a las 2 am del 17 de abril. Le dijeron que fuera al hospital de inmediato.

“Estaba emocionada”, dijo Jiménez. “Pero entonces mi mente sonó: alguien murió”.

Todo lo que sabe es que el donante tenía 19 años y murió en un accidente en Los Ángeles. Jiménez escribió una carta a la familia del donante.

“Les dije que siempre estaré pensando en ellos”, dijo. “Lo o la tendré en mi cuerpo por el resto de mi vida y viviré para los dos”.

Jiménez tiene seis meses de recuperación por delante. Dijo que está ansiosa por volver a trabajar y tener más energía para jugar con sus hijos.

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El padre de Kennedy también fumaba. Estuvo conectado a un respirador antes de morir, y al ver cuán invasiva era la máquina y observar su incomodidad y angustia, Kennedy prometió que no iba a morir así.

“Decidí que era hora de proteger mis pulmones”, dijo Kennedy, de 59 años, quien comenzó una clase para dejar de fumar en Sacramento en marzo. “COVID-19 es un gran motivador”.

Los primeros estudios sugieren que los fumadores que desarrollan COVID-19, la enfermedad causada por el coronavirus, tienen de necesitar un tratamiento intensivo en comparación con los no fumadores.

Los médicos en California están aprovechando este momento para resaltar la conexión entre COVID-19 y fumar como otra razón de peso para dejar el cigarrillo.

La línea de ayuda gratuita para fumadores de California, 1-800-NO-BUTTS, está redirigiendo dinero para investigación para proporcionar dos semanas de parches de nicotina gratuitos, enviados directamente a la casa de la persona que los solicita.

Las llamadas a la línea de ayuda en marzo cayeron un 27,5% en comparación con el mismo mes del año pasado, lo que el personal atribuye principalmente a las personas que están demasiado estresadas para considerar dejar de fumar. No obstante, los empleados dicen que algunos de los que llaman hacen referencia al coronavirus y el estar en casa como su inspiración para dejar de fumar.

“Hablé con un señor la semana pasada que se tomó muy en serio este tiempo para reorganizar su vida”, dijo Nallely Espina, consejera de la línea de ayuda. “Lo ayudó estar en casa y alejado de sus amigos fumadores”.

Un joven de unos 20 años llamó después de leer un artículo sobre cómo incluso los jóvenes que fuman podrían tener complicaciones de salud más graves por el coronavirus, dijo. Aproximadamente la mitad de las personas que llaman están usando el tiempo en casa para renovar sus hábitos: comenzar a practicar yoga, meditación o una dieta más saludable. El resto parece extremadamente agotado, atrapado dentro con sus familias.

Espina les aconseja que, en vez de salir a fumar un cigarrillo, salgan y hagan algún ejercicio.

Las agencias de salud pública de California están incorporando información sobre el vínculo entre fumar y el coronavirus en sus redes sociales y , basándose en un legado de 30 años de agresivas campañas y políticas contra el tabaquismo.

El estado fue el primero en prohibir fumar en aviones y en restaurantes y bares, agregando una larga lista de otros espacios públicos a lo largo de los años que hicieron que fumar fuera logísticamente difícil y culturalmente impopular.

Como resultado, California tiene la segunda tasa de tabaquismo más baja del país, , después de Utah, donde solo el 8.9% de la población fuma y los valores mormones tienen el crédito de desalentar el hábito.

Si bien los defensores de la salud empujan a los fumadores a dejar de fumar, algunos investigadores se preguntan si la baja tasa de tabaquismo de California influirá en cómo le va al estado a través de la pandemia.

“Es una gran pregunta”, dijo Ruth Malone, profesora emérita de enfermería en la Universidad de California-San Francisco, que ha estudiado el control del tabaco durante 20 años.

“A los fumadores les va mucho peor si contraen el virus, lo cual no es demasiado sorprendente dado que ataca el tejido pulmonar. También hay una nueva investigación que sugiere que incluso podría promover la transmisión debido a las vías particulares a las que se conecta”.

Probar una correlación requeriría modelos sofisticados para aislar el tabaquismo como un factor de riesgo de los muchos otros que ayudan a determinar las en la propagación y la gravedad del virus.

Esos factores incluyen la densidad de población, cuándo el virus se introdujo en una comunidad y el momento de las medidas de mitigación, como la orden de quedarse en casa, que California fue el primer estado en instituir.

Los investigadores saben desde hace mucho tiempo que fumar hace que sea más difícil combatir las infecciones respiratorias, porque aumenta la producción de moco y paraliza los cilios, las fibras similares al pelo en el tracto respiratorio y los pulmones que normalmente eliminan a los invasores.

“Si algún organismo llega a las vías respiratorias inferiores, ya sea el coronavirus u otro virus, tienes la mucosidad en la que se puede atorar y no se puede eliminar porque los cilios no funcionan”, explicó el doctor John Swartzberg, profesor emérito de enfermedades infecciosas en UC-Berkeley. “Entonces esos organismos encuentran un hogar perfecto”.

La ciencia más reciente indica que fumar también puede aumentar las posibilidades de una persona de contraer el coronavirus, porque el tabaco aumenta un cierto receptor enzimático en las células, la enzima modificadora de angiotensina-2, donde los científicos creen que el virus se adhiere e infecta, dijo Marcos García-Ojeda, inmunólogo en UC-Merced.

Imagina una célula humana como una casa con puertas y ventanas donde el virus puede ingresar, agregó. “Si fumas, aumentas la cantidad de ventanas y puertas para que entre el virus”, dijo.

Aun así, otros científicos plantean la hipótesis de que el virus ingresa a las células a través de , uno que la nicotina puede bloquear. Los investigadores en Francia planean explorar si usar un parche de nicotina puede ayudar a , mientras reconocen que los fumadores que desarrollan COVID-19 tienen más probabilidades de experimentar síntomas más graves.

Los defensores del control del tabaco están pidiendo a los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) que recopilen datos más sólidos sobre la conexión entre fumar y el coronavirus. El desarrollo de una prueba de anticuerpos de coronavirus confiable y ampliamente disponible también podría ayudar a observar mejor esa conexión.

“Una vez que comencemos a realizar estudios de anticuerpos muy sólidos, podremos tomar una población de personas infectadas y ver cuántos de ellos son fumadores versus no fumadores. Entonces se podría ver cuál es la morbilidad en cada grupo “, dijo Swartzberg. “Ese estudio sería muy simple de ejecutar”.

Averiguar si las bajas tasas de tabaquismo contribuyen a una reducción de las infecciones generales sería más difícil, ya que requeriría modelos más complejos que puedan controlar otros factores potenciales.

Por ejemplo, la tasa de tabaquismo en la ciudad de Nueva York, el epicentro de la pandemia de coronavirus en los Estados Unidos, es aproximadamente la misma que la de California. Según expertos, eso podría invalidar la idea de que una baja tasa de tabaquismo es protectora o indicar que fumar es solo una de las muchas variables que influyen en el impacto del brote.

“Establecimos normas de distanciamiento físico y cerramos negocios no esenciales unos días antes que Nueva York. Creo que fueron unos días críticos”, dijo el doctor John Balmes, neumónologo y profesor de medicina de UCSF. Las ciudades de California también tienden a estar menos densamente pobladas que las ciudades del este, agregó Balmes.

Mientras tanto, los médicos confían en lo que saben para persuadir a las personas de que intenten dejar de fumar ahora.

“Una vez que dejas de fumar o vapear, tus pulmones, tu sistema inmunológico, comienzan a mejorar en cuestión de minutos”, dijo la doctora Elisa Tong, médica de UC-Davis y directora de proyectos de la Red para dejar el tabaco de la Universidad de California.

Katie Kennedy de Sacramento ha estado aprendiendo estas lecciones en su clase para dejar de fumar, que pasó a sesiones por internet. Estar encerrada en casa le ha presentado algunos desafíos.

“Mi esposo fuma”, dijo Kennedy. “Y ese es probablemente el mayor desencadenante”.

Era su ritual, fumar juntos. Las veces que ha recaído, siempre fue con él. Ahora que están atrapados en casa, hay una tentación constante.

“Yo pienso, oh, va a fumar un cigarrillo. Sería bueno”, dijo. “Bueno, cuando tengo ese impulso, sé que es la nicotina la que habla. Así que tomo una pastilla de nicotina, respiro hondo y trato de ocuparme en otra cosa”.

Kennedy dijo que la ayuda a reenfocar su mente en por qué quería dejar de fumar en primer lugar.

Esta historia de KHN se publicó primero en , un servicio de la .

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“We’re saying ‘time’s up,'” said , the chief medical officer for Covered California. “We’ve told health plans that by the end of 2019 we want networks to only include hospitals that have achieved that target.”

Here’s how hospitals will be measured: They must perform fewer unnecessary cesarean sections, prescribe fewer opioids and cut back on the use of imaging (X-rays, MRIs and CT scans) to diagnose and treat back pain. Research has shown these are problem areas in many hospitals — the procedures and pills have an important place, but have been overused to the point of causing patient harm, health care analysts said.

C-sections, in particular, have come under scrutiny .

Hospitals get paid more to perform a C-section than a vaginal delivery and C-sections usually take less time: 40 minutes for a scheduled procedure versus 24-hour on-call staffing for vaginal deliveries. Many women who don’t need a C-section  according to the data — and rates vary by hospital. Even in low-risk cases, several California hospitals are delivering 40 percent of babies by C-section, Lang said. At one hospital, it’s 78 percent.

“That means that when a woman goes to a hospital, it’s the culture of the hospital that really determines whether or not she gets a cesarean section, not so much her own health,” said Lang.

C-sections are major surgery. Doing them when they’re not needed exposes women to unnecessary risks: infection, hemorrhage, even death. Babies delivered by C-section are more likely to  and spend more time in the neonatal intensive care unit.

That’s not quality health care, Lang said, and that’s why Covered California is telling hospitals they need to reduce their C-section rates to 23.9 percent or lower, for low-risk births.

In this case, “low-risk” is defined as a healthy, first-time mom who has carried a single baby with its head down, all the way to full term — .

, the state health program for low-income residents,Ìý, the retirement program for state employees, and the , which represents self-insured employers, are also calling on hospitals to improve their quality measures. Together, these groups pay for the health care of 16 million Californians, or 40 percent of the state, which gives them substantial leverage with hospitals.

But only Covered California is telling hospitals that if they don’t play by the rules, they’ll be benched.

“It’s probably the boldest move we’ve seen in maternity care ever,” said Leah Binder, CEO of the , a Washington, D.C.-based nonprofit that rates hospitals on quality.

Expecting hospitals to meet external metrics for quality control is a recent phenomenon, and compliance is still largely voluntary, she said.

“Back in the ’80s and ’90s, nobody ever thought that hospitals should have to report to anyone on how they were doing,” she said. “There’s never been a culture of accountability.”

Covered California’s move is nationally significant, Binder said, given the consequences for hospitals, and the agency’s reach — 1.4 million people buy coverage through the marketplace — and they shop among plans offered by 11 state-approved insurance companies.

Insurers and business groups across the country are already keeping an eye on California’s effort, she said, to see how they might band together to demand similar change from the hospitals in their regions.

Overall, California’s hospitals are on board with the C-section goal. Of the 243 maternity hospitals in the state, 40 percent have met the target, Lang said, and another 40 percent have taken advantage of coaching and consulting to help educate doctors on how they can adjust their practices. They’re also finding they have to educate patients who request C-sections about the procedure’s risks.

“While many may prefer [the surgery], when having the full information about the risk that they may be putting themselves and their babies in, they elect not to move in that direction,” said Julie Morath, CEO of the , a subsidiary of the . Both groups support the C-section reduction goals as “the right thing to do,” she said.

The strategy has raised some concerns among mothers who hear about the 23.9 percent target and worry about rationing.

“We don’t just chase rates,” Morath said in response to that concern, “but rather look at what the clinical needs are and how to best respond to those. So if there is an indication for a cesarean section, the mother will receive a cesarean section.”

Still, not all hospitals will find it easy to comply. State data show there are about 40 hospitals that are still far off the target, including a cluster of hospitals in East Los Angeles that treat low-income, often uninsured, patients.

“If you have somebody who is on methamphetamines and is homeless and has not gotten any prenatal care, her chance of a C-section is way higher than someone who is not all those things,” said Dr. Malini Nijagal, an OB-GYN at Zuckerberg San Francisco General Hospital. “And so the problem is, how do you adjust for the patient population of a hospital?”

At Memorial Hospital of Gardena, the C-section rate is 45.2 percent. At East Los Angeles Doctors Hospital, the rate is 48.1 percent, according to publicly available state data listed on Ìý²¹²Ô»åÌý. Both hospitals are working diligently to lower the rates, according to Amie Boersma, director for communications for , which owns both hospitals.

She said the hospitals will meet the 23.9 percent benchmark and are committed to doing so for the sake of their patients. Being excluded from Covered California health plan networks, she added, would make it even more difficult for those patients to get care. They would either have to pay out-of-network fees to be seen there, or they would have to travel farther to another facility that was still in the network.

“We are in underserved, economically challenged urban neighborhoods and it is vitally important that we continue to provide appropriate, high-quality care for our communities,” Boersma said.

Health plans can request an exemption from Covered California’s contract rules (in order to keep noncomplying hospitals in their networks) — as long as they document their reasoning.

“That is flexibility that we asked for to ensure that we maintain adequate access to providers,” said Charles Bacchi, CEO of the , a trade group for insurers. “Any major changes to health plan networks must be filed with regulators. And health plans have to ensure that patients continue to receive services in a timely manner.”

So far, the prospect of exclusion, plus the coaching for hospitals on how to reduce the rates, have functioned as an effective motivator. By 2020, Covered California’s Lang predicted, all hospitals will either have met the target or be on their way.

“It’s a quality improvement project,” Lang said, “but with a deadline.”

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“Growing up in Appalachia, you look forward to getting your first firearm,” he said, “probably more so than your first car.”

His grandfather taught him to hunt squirrels and quail. Zimmerman, who lives in Elizabethton, Tenn., said pretty much everyone he knows has a gun. It’s just part of the culture.

“When I went into the military, that culture was reinforced,” he said. “Your weapon is almost another appendage. It’s part of who you are.”

Zimmerman served as a medic in the Army in the late 1990s and early 2000s, with stints in Bosnia, Africa and the Middle East. Since he came home, he’s struggled with PTSD and depression. It reached a crisis point a few years ago, when his best friend — the guy who had saved his life in a combat zone — killed himself. Zimmerman decided his time was up, too.

“I decided that I would have one more birthday with my daughter, one more Christmas with my daughter,” he said. “I had devised my own exit strategy for 16 February 2013.”

Even today, he explains at these conferences, if he’s not doing well, he disassembles his guns and stores them separately from ammunition, so he can’t make any rash decisions. And if things get really bad, Zimmerman has a special arrangement with a few friends.

“I call them and say, ‘Look, I’m feeling like it’s not safe for me to have firearms in my home. Can you store them for me for a couple days till I feel like I’m OK to have them back?’ ”

Suicide is often an impulsive act. Nearly half the people who survive an attempt say the time between their first thought of suicide and the attempt itself was less than 10 minutes. But the method can mean the difference between life and death: People who take pills have time to change their minds, or may still be alive when discovered. .

Almost 70 percent of do so with a gun, which prompted President Barack Obama to order the VA to talk to vets about gun safety and storage options like the ones Zimmerman uses.

But here’s the trouble: Most therapists aren’t gun people. They don’t know how to talk about guns and so they don’t.

“One obvious reason for that is that no one has taught them how,” explained , a psychologist and National Deputy Director in the Office for Suicide Prevention in the U.S. Department of Veterans Affairs.

McCarthy was invited to speak recently at a suicide prevention conference in San Francisco, aimed at therapists who work with vets.

“How many of you would say you feel really comfortable having a conversation with any of the people you work with about limiting access to all lethal means?” she asked the roomful of therapists.

Hardly anyone raised their hand.

“OK, so that’s why we’re here today,” she said.

Researchers recommend starting with a field trip to a shooting range. There, therapists can learn about different kinds of firearms, as well as gun locks, and get an introduction to gun culture.

When counseling vets, therapists have to ask more questions and be less directive, McCarthy said.

“We often conceive of ourselves as experts — as people who impart information to clients,” she said. But with vets, “it may take time to build trust. Telling them what to do the first time you’ve met them is probably not going to be a very effective approach.”

McCarthy presented a case study at the conference: A 28-year old, unmarried Army veteran who fought in Iraq told his VA psychiatrist that he had an argument with his girlfriend last week. He drove to an empty parking lot and sat with his loaded handgun in his lap, intending to kill himself.

He didn’t do it. A week later, the man told his psychiatrist things were still tense with his girlfriend. But he didn’t want to talk about suicide or storing his gun.

McCarthy asked the clinicians in the audience what they would do next, if they were this man’s psychiatrist.

“Why did he not do it? That would be my question,” one therapist said.

“I would want to see this individual again, within the same week,” said another. “I believe in strong intervention.”

Jay Zimmerman, the former army medic and peer counselor, stood up and explained his different perspective.

“Chances are the reason he’s not talking to you is because he’s afraid he’s going to lose his gun that he carries pretty much all the time,” Zimmerman said. “My buddies are the same way. We all carry — all the time.”

A lot of veterans would sometimes rather confide in a fellow vet than someone in a white coat, Zimmerman said. And that was an unusual takeaway for the professional counselors: Sometimes their role is not to intervene at all, but to be a facilitator. To make sure vets have someone to talk to outside the therapy office.

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“I literally pulled over the car and was like ‘What’s going on?’” Stabile remembered. “I was having a panic attack.”

Another ad showed two men in bed, looking nervous, with the question “Trust Him?”

“As a gay man, you really have to fight against this idea that you’re constantly in danger,” said Stabile, who came of age during the height of the AIDS epidemic in the 1980s. “Fear and stigma actually works against people getting tested.”

Stabile said he sees the same heavy-handed, moralistic attitude behind , the state ballot initiative that would require adult film performers to use condoms on porn sets. If they don’t, and state regulators fail to enforce the mandate in a timely manner, any Californian can sue the film producer.

“Its success depends on stigma around sex, stigma around porn,” said Stabile, who now works for the .

The man behind Proposition 60 — and all those billboards — is Michael Weinstein, president of the , and a long-time maverick in gay activist circles.

Weinstein said he’s steadfastly promoting condoms when other groups seem to have forgotten them.

“It’s unfashionable,” he said. “I was on a panel discussion and one of the guys said ‘You’re acting like our mother telling us to wear galoshes.’ And my reaction was ‘Yeah, somebody needs to do that!’ I mean, I’m not trying to win a popularity contest. Obviously.”

For Weinstein, Proposition 60 primarily is about protecting adult film workers against sexually transmitted diseases at a time when California’s infection rates are at a 20-year high. But it’s also another large-scale condom campaign.

“A lot of people get their sex education through these films and I think it’s sending a bad message,” Weinstein said. “I don’t want young people to be educated that the only kind of sex that’s hot is unsafe sex.”

Controversial Figure

Weinstein has long taken controversial positions, but he’s often landed on the right side of history. In the 1980s, he fought lawmakers in California who wanted to quarantine AIDS patients. When nurses were afraid touch patients, leaving them languishing in the hallways of county hospitals, he helped set up one of the first AIDS hospices, where people could die with dignity and compassion. And when the life-saving antiretroviral drugs known as the AIDS cocktail came out, Weinstein risked bankruptcy to provide the drugs to uninsured patients.

“We decided we had a moral obligation to give them and we paid for them and those people lived,” he said.

One of Weinstein’s more recent and most unpopular stances is on , the daily medicine that . Many activists consider it a gift from God. Weinstein calls it a party drug.

“It’s often taken in conjunction with crystal meth and other party drugs,” he said. “It’s really a get out of jail free card.”

Weinstein argues PrEP gives people a free pass to not use condoms and be reckless, driving a rise in other STDs, which bear out. But other public health groups say PrEP will reduce HIV transmission and save lives, which the studies also support.

“It’s not helpful to have one of the largest HIV organizations in the world trivializing it or downplaying its importance,” said Courtney Mulhern-Pearson, director of state and local affairs at the 

Her group, along with , opposes Proposition 60, in part, because it ignores PrEP. Mulhern-Pearson said Weinstein’s singular focus on condoms is outdated and unrealistic.

“Condom fatigue is real,” she said. “And I think that all of us are probably not realistic and not forthcoming about our condom use.”

History And Opposition

Weinstein has been fighting to mandate condoms in adult films for years. While federal and state worker safety laws technically already require producers to protect performers against STDs with condoms, the law is largely ignored and poorly enforced. Weinstein has been pushing California’s Division of Occupational Safety and Health for years to refine and clarify regulations,Ìý. He’s backed local measures in Los Angeles County to require condoms, which , but enforcement has, again, been minimal.

At every turn, the adult film industry has opposed condom mandates. They say it will force them to make products that won’t sell, driving the business underground or out of state.

In mid-October, more than a hundred adult film performers rallied outside Weinstein’s office in Los Angeles to protest Proposition 60. They chanted slogans like “Our Bodies, Our Choice!” and carried signs that read “Where is Weinstein?”

They say they prefer to rely on the industry’s bi-monthly testing protocol over condoms. Performer Ela Darling says condoms don’t work on porn sets — they’re uncomfortable and cause friction rashes.

“The sex you have on camera isn’t like the sex you have at home,” she said. “It’s like Olympic-level, athletic sex.”

She’s frustrated that Weinstein is ignoring their concerns.

“He will not hear us, he will not speak to us, but he’s happy speaking for us,” she said. “And that’s the problem.”

Weinstein defends his refusal to meet with the adult film industry.

“I’m not going to put myself in a position of debating people where all they do is call me names,” he said.

It’s true. Weinstein’s critics have called him bombastic, a bully. They compare him to Donald Trump. They post tweets that refer to him as the Condom Nazi.

“In case they haven’t noticed, I’m Jewish and I’m gay, OK,” he said. “It makes my skin curl.”

Weinstein said he’s never liked the limelight. He’s had to develop a thick skin to stay in this business, to stand up for what he believes is the moral thing to do, for what he believes is his responsibility toward young generations.

But it’s clear that the criticism bothers him.

“He’s been hurt,” said Sharon Raphael, an old friend and fellow activist. “I know that it hurts him.”

But, she added, everyone knows he’s a force to be reckoned with.

“When most people would be down and out, strike three, he’d get up again,” she said. “He never gives up. Ever.”

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Three California doctors are among the top five nationally in billing for the most complex office visits, according to data released by Medicare and analyzed by ProPublica and KQED.

Most doctors’ billing patterns to the Medicare program fall in the middle ground between simple and complex.

In California, only 5 percent of doctors’ office visits for Medicare patients were billed at the highest level in 2012. It is unusual for doctors to determine — and bill — a large proportion of their office visits as complex.

The analysis of Medicare billing data — which was made public for the first time last month — shows that in billing for the highest number of the most complex office visits. In addition, they tended to bill at the highest level significantly more frequently than peers in their specialty.

— In Orange County, , a hematologist-oncologist, billed Medicare for 6,340 of these visits in 2012, the most of any doctor in the country and significantly more frequently than similar specialists nationwide. Almost 79 percent of his office visits were billed at the highest level, whereas other hematologist-oncologists only billed 12 percent of their office visits the same way.

— In the Santa Cruz County community of Freedom nearly every one of cardiologist ‘s patients received – and was charged for – the highest complexity visit. Mace billed Medicare for these high level visits almost 10 times more often than other cardiologists in California, and the third most in the country

— Cardiologist ranks fifth in the country for the number of times he billed the most complex type of visit to his office in Los Angeles. His average patient received four of these visits in a year, compared to the one visit typical of other cardiologists in the state.

“That’s unusual for a doctor who’s not seeing patients in the hospital,” said Lamar Blount, a Medicare billing expert with the Health Law Network consultancy in Atlanta. “Usually cardiac patients in the hospital are the ones that are about to die.”

KQED conducted this analysis in conjunction with ProPublica, which published a last week. ProPublica also developed a tool, which allows consumers and journalists to look up a provider and see how often he or she bills at the highest level for office visits.

Patients Pay More, Too

These billing patterns raise questions for Medicare as a whole and for individual patients who pay a percentage copay. The higher level visits cost more. “Twenty percent of $200, for example, is obviously more than 20 percent of $100,” said Christina Melnykovych, president of Coding Continuum and an expert in insurance billing. “There’s a direct correlation between the service level billed and the paid amount, and thus the copay impacts the patient.”

All established patient office visits are coded under a category called “evaluation and management.” These visits are billed at one of five levels, with “5″ being the most complex. Established patients are people the provider has seen at least once before. First-time doctor appointments are coded differently.

The Centers for Medicare and Medicaid Services, which runs Medicare, declined to comment for this story and in a statement said they have not seen the data analysis.

“Some providers have sicker patients, thus are more likely to bill at [evaluation and management] coding levels that carry higher payments. Every day we work with providers to make patient care the priority, and at the same time ensure they use [evaluation and management] codes that reflect the level of service provided,” the agency said. “It’s our assessment that it would be highly unusual for a provider to knowingly use the highest (level) code … for all or nearly all of his or her outpatient visits.”

Only one percent of California doctors billed Medicare at the highest level for all of their office visits for their established patients.

Coding experts stress that while the numbers cited for the doctors above do not by themselves indicate wrongdoing, they do raise eyebrows.

‘I’m Not An Average Cardiologist’

We tried to reach all of the doctors named in this report, with repeated phone calls plus faxes detailing our questions. Drs. VanderMolen and Schapira did not respond to our requests.

Dr. Mace sent us a written statement in which he vigorously defended his billing patterns. “I’m not an average cardiologist,” he wrote. “I spend a great deal of time taking care of patients. I generally spend 12-16 hours per day in the practice of medicine. I do not take any lunch breaks. I am on call 24 hours a day, seven days a week and do not take vacations. By being available and devoting a great deal of resources to the patients, I hope that this comprehensive care translates to improved quality of life for my patients and hopefully, improved quantity of life (longevity).”

But billing for an individual visit is not about a physician’s dedication. Experts say it is about the patient’s complaint that day. “What was it about the patient’s clinical presentation and condition that warranted billing a level 5 service?” Melnykovych said.

In his statement, Mace said he had been “subject to several audits” over many years in regards to this level 5 billing code. He says that Medicare “has found all of the office visits reviewed to be correctly coded.”

While the established office visits are not based on time, per se, as a metric for coding, the American Medical Association assigns average time that would normally go along with different visit levels. For a level 5 visits, it’s 40 minutes, Melnykovych said.

If VanderMolen spent the average 40 minutes during all the 6,340 visits which he billed Medicare, that would mean he saw patients 16 hours a day — presuming he worked every weekday in 2012. Medicare paid VanderMolen nearly $750,000 for these level 5 visits in 2012. He was reimbursed another $1.6 million by Medicare for other services performed.

Overpayment can happen for many reasons, including simple error. “But that doesn’t preclude the federal government or any payer from coming to the (doctor) and getting their money back,” Melnykovych said.

Sometimes the excuse is legitimate. Blount said if a doctor is affiliated with a teaching hospital – Schapira is a professor at the school of medicine at UCLA – that could explain a higher volume of patients at higher level codes. In his statement, Mace said that he is “currently on staff at Stanford.”

A spokesman for Stanford Hospital and Clinics said in an email to KQED that Mace is an “independent community cardiologist who has ‘courtesy admitting’ privileges at Stanford Hospital & Clinics. Dr. Mace is not on Stanford’s faculty.”

VanderMolen’s says that he “has had several university, hospital, and other appointments.” It does not indicate any current affiliations with any academic medical centers.

Problems can also arise from the billing set up at a doctor’s office. Many doctors don’t do their own billing, Blount says. They dictate their office notes from a visit or fill out a checklist, and then a clerk in the billing department enters a code.

“Many times a physician is not even aware of what their claims are or how their claims are coded,” Blount says.

He has also seen a rising trend in unintended coding errors that mirror the rise of the implementation of electronic medical record systems. Many of these systems include an automated coding function. A physician will type in medical observations and treatment protocols, and then an algorithm will determine the code.

“Those algorithms are subject to human error,” Blount says. “Some mistakes are being made by the electronic medical record vendors in how they designed the product that they’re selling.”

Still, according to Medicare rules, the ultimate responsibility for billing always rests with the doctor.

Frequent visits

It’s not just the total number of visits that could raise red flags among auditors — repeat complex visits by individual patients could also be a cause for concern.

is listed in Medicare’s billing database as an outpatient emergency medicine doctor in Newhall, a suburb of Los Angeles. Typically, this kind of physician sees patients at an outpatient urgent care center for any range of simple, non-urgent complaints, like sore throats, to more urgent matters, like a broken wrist.

According to KQED’s analysis, Ordog’s patients received – on average — 30 of the most complex office visits in 2012. The average for other emergency medicine doctors is 1 complex visit per patient.

“That’s a little suspect,” says Patrice Morin-Spatz, a medical coding expert and trainer.

This is not the first time questions have arisen around Ordog’s medical practices. In the mid-2000s, Ordog served numerous times as an expert medical witness in court cases arguing that mold in residential units and work environments made his patients severely ill.

The California Medical Board tried to revoke Ordog’s medical license in 2006 for “repeated negligent acts, incompetence, making false statements, and inadequate record keeping,” according to legal documents. He was put on probation and permitted to continue practicing medicine but prohibited from participating in any litigation. Ordog was found to have violated the terms of his probation by preparing reports for four patients in workers’ compensation claims. He signed a settlement agreement in September that extended his probation until March 2015.

Ordog did not respond to repeated requests for comment made via phone, fax, and to his attorney.

How We Did This

KQED partnered with ProPublica to analyze provider billing patterns for regular office visits for Medicare patients. ProPublica released its national report Thursday. We used data released in April by the Centers for Medicare and Medicaid Services showing the payments made to providers in Medicare’s Part B program in 2012.

KQED focused its analysis only on California providers who billed Medicare for at least 100 office visits for established patients in 2012.

We looked at the doctors who billed Medicare at the highest level (5) for the majority of their office visits. We also looked for other unusual patterns, including providers whose patients received an unusually high number of level 5 visits, or doctors who provided level 5 visits to an unusually high percentage of their patients.

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