鈥淣o resucite a este paciente, tiene un testamento en vida鈥�, le dijo la enfermera a la doctora Monica Williams-Murphy, entreg谩ndole un documento.
Williams-Murphy mir贸 la hoja con la firma del hombre de 78 a帽os que yac铆a inconsciente y hab铆a sido trasladado de un asilo a la sala de emergencias. El documento dec铆a exactamente lo contrario: 鈥淗agan todo lo posible鈥�, se le铆a en la hoja junto a una marca dando permiso para la resucitaci贸n cardiopulmonar.
El error de la enfermera se debi贸 a la creencia equivocada, y generalizada, que los testamentos en vida incluyen la orden de 鈥渘o resucitar鈥� (DNR, en ingl茅s). R谩pidamente, Williams-Murphy revivi贸 al paciente que ten铆a una infecci贸n del tracto urinario y el hombre se recuper贸 despu茅s de unos d铆as en el hospital.
Desafortunadamente, los malentendidos que provocan documentos destinados a guiar la toma de decisiones al final de la vida son 鈥渟orprendentemente comunes鈥�, dijo Williams-Murphy, directora m茅dica de planificaci贸n anticipada de cuidados y educaci贸n al final de la vida del Huntsville Hospital Health System, en Alabama.
Pero los sistemas de salud y los reguladores estatales no investigan confusiones de este tipo, que reciben poca atenci贸n, en medio de la presi贸n para alentar a los adultos mayores a documentar sus preferencias al final de la vida, reconocen los expertos. Por eso, la informaci贸n sobre el potencial de da帽o al paciente es escasa.
Un de Pennsylvania, que cuenta con el sistema m谩s robusto del pa铆s para monitorear la seguridad del paciente, trata como errores m茅dicos las confusiones provocadas por documentos sobre el final de la vida, algo que es un enfoque novedoso. El informe report贸 que, en 2016, los centros de salud de Pennsylvania informaron de casi 100 eventos relacionados con el 鈥渃ode status鈥� de los pacientes: su deseo de ser resucitados o no, en caso que sus corazones dejaran de latir y dejaran de respirar. En 29 casos, los pacientes fueron resucitados en contra de sus deseos. En dos, los pacientes no fueron reanimados a pesar de dejar en claro que quer铆an que esto sucediera.
El resto de los casos fueron 鈥渃asi errores鈥�: problemas detectados antes que pudieran causar un da帽o permanente.
Lo m谩s probable es que se trate de un recuento insuficiente, afirm贸 Regina Hoffman, directora ejecutiva de la Pennsylvania Patient Safety Authority, quien agreg贸 que no conoc铆a datos similares de ning煤n otro estado.
Al ped铆rsele que describiera un 鈥渃asi error鈥�, Hoffman, coautora del informe, dijo: 鈥淭al vez soy un paciente que ha venido al hospital para una cirug铆a electiva y tengo una orden DNR (Do not Resucitate, no resucitar) en mi expediente [m茅dico]. Despu茅s de la cirug铆a, desarrollo una infecci贸n grave y un [m茅dico] residente encuentra mi DNR. 脡l supone que esto significa que he rechazado todo tipo de tratamiento, hasta que un colega le explica que no es as铆鈥�.
El problema, explic贸 Hoffman, es que los m茅dicos y enfermeras reciben muy poca capacitaci贸n para entender e interpretar los testamentos vitales, las 贸rdenes DNR y los formularios POLST (siglas en ingl茅s de 贸rdenes del m茅dico sobre el tratamiento para el mantenimiento de la vida), ya sea en el trabajo, en la facultad de medicina o en la escuela de enfermer铆a.
Los problemas de comunicaci贸n y el ambiente de alta presi贸n que se vive en las salas de emergencias, donde las decisiones de vida o muerte a menudo tienen que tomarse en minutos, tambi茅n contribuyen a los malentendidos, dijeron otros expertos.
Las investigaciones del doctor Ferdinando Mirarchi, director m茅dico del departamento de medicina de emergencia del University of Pittsburgh Medical Center Hamot, en Erie, Pennsylvania, sugieren que la potencial confusi贸n que rodea a los documentos sobre el final de la vida es muy real. En varios estudios, ha preguntado a los proveedores m茅dicos c贸mo responder铆an a situaciones hipot茅ticas que involucran a pacientes con enfermedades cr铆ticas y terminales.
, por ejemplo, describe el caso de una mujer de 46 a帽os trasladada a la sala de emergencias en medio de un ataque al coraz贸n y que de repente sufre un paro card铆aco. Aunque, a pesar de todo, su salud es buena, en su testamento rechaza todas las intervenciones m茅dicas que puedan salvarle la vida. 驴Qu茅 har铆as, le pregunt贸 a m谩s de 700 m茅dicos en una encuesta en Internet?
Solo el 43% de esos doctores dijeron que intervendr铆an para salvar su vida, una cifra preocupante, dijo Mirarchi. Dado que esta paciente no ten铆a una condici贸n terminal, su testamento en vida no se aplicaba a la situaci贸n en cuesti贸n y todos los m茅dicos deber铆an haber estado dispuestos a ofrecer un tratamiento agresivo, explic贸.
, Mirarchi cont贸 el caso de un hombre de 70 a帽os con diabetes y enfermedad card铆aca que ten铆a un formulario POLST que indicaba que no quer铆a la reanimaci贸n cardiopulmonar, pero aceptaba una serie limitada de otras intervenciones m茅dicas, incluida la desfibrilaci贸n (someter al coraz贸n a una descarga el茅ctrica). Sin embargo, el 75% de los 223 m茅dicos de emergencia encuestados dijeron que no habr铆an aplicado la desfibrilaci贸n si el paciente sufriera un paro card铆aco.
Problema: los m茅dicos asumieron que la desfibrilaci贸n es parte de la resucitaci贸n cardiopulmonar (RCP). Eso es un error: son intervenciones separadas. Otro problema: los m茅dicos a menudo no est谩n seguros qu茅 es lo que realmente quieren los pacientes cuando una parte del formulario POLST dice 鈥渘o hacer nada鈥� (negando la RCP) y otra parte dice 鈥渉acer algo鈥� (permitiendo otras intervenciones).
El trabajo de Mirarchi est谩 basado en situaciones hipot茅ticas, no de la vida real. Pero resalta la confusi贸n que provocan los documentos sobre el final de la vida, dijo el doctor Scott Halpern, director del Centro de Investigaci贸n de Enfermedades Paliativas y Avanzadas de la Perelman School of Medicine de la Universidad de Pennsylvania.
Prestar atenci贸n a estos problemas es importante, pero no debe exagerarse, advirti贸 el doctor Arthur Derse, director del centro de bio茅tica y humanidades m茅dicas del Medical College of Wisconsin. 鈥溌縃ay errores por malentendidos o falta de comunicaci贸n? S铆. Pero es m谩s probable que se sigan sus deseos si cuentas con uno de estos documentos鈥�, explic贸.
Habla con frecuencia sobre tus preferencias al final de la vida con tu m茅dico, con el representante que elijas para tomar las decisiones, si deseas tener uno, y con la familia, especialmente cuando tu estado de salud cambia, aconsej贸 Derse. Sin estas conversaciones, los documentos pueden ser dif铆ciles de interpretar.
Estos son algunos conceptos b谩sicos acerca de los documentos al final de su vida:
听Testamentos en vida. Un testamento vital expresa tus preferencias sobre c贸mo proceder al final de la vida, pero no es un pedido m茅dico vinculante. De hecho, el personal m茅dico lo interpretar谩 seg煤n como se presente la situaci贸n, con aportes de tu familia y de tu representante.
Los testamentos en vida se activan solo cuando una persona es enferma terminal, est谩 inconsciente o en estado vegetativo. Una enfermedad terminal es aquella de la no se espera que una persona se recupere, incluso con tratamiento; por ejemplo, c谩ncer metast谩sico avanzado.
Los brotes de enfermedades que se pueden tratar, como una exacerbaci贸n de la insuficiencia card铆aca, son enfermedades 鈥渃r铆ticas鈥�, no 鈥渢erminales鈥� y no deben activar un testamento en vida. Para hacerlo, uno o dos m茅dicos deben certificar que tu testamento vital puede utilizarse, dependiendo del estado en el que vivas.
DNRs. Las 贸rdenes de no resucitar son 贸rdenes m茅dicas vinculantes, firmadas por un m茅dico. Una orden DNR se aplica espec铆ficamente a la reanimaci贸n cardiopulmonar (RCP) y ordena al personal m茅dico que no administre compresiones tor谩cicas, generalmente acompa帽adas de reanimaci贸n boca a boca, si alguien deja de respirar o el coraz贸n deja de latir.
La secci贸n de un testamento en vida que especifica que no se desea RCP es una declaraci贸n de preferencia, no una orden de DNR.
Una orden DNR se aplica solo a una persona que ha sufrido un paro card铆aco. Esto no significa que esta persona haya rechazado otros tipos de asistencia m茅dica, como ventilaci贸n mec谩nica, desfibrilaci贸n despu茅s de RCP, intubaci贸n (la inserci贸n de un tubo de respiraci贸n en la garganta del paciente), ex谩menes m茅dicos o antibi贸ticos por v铆a intravenosa, entre otras medidas.
Aun as铆, las 贸rdenes de DNR a menudo se equiparan err贸neamente con 鈥渘o tratar鈥� en absoluto, seg煤n publicado en el Journal of General Internal Medicine.
Formularios POLST. Un formulario POLST es un conjunto de 贸rdenes m茅dicas para un paciente gravemente enfermo o fr谩gil que podr铆a morir dentro de un a帽o, firmado por un m茅dico, asistente m茅dico o enfermera practicante.
Estos formularios, que var铆an seg煤n el estado, deben prepararse despu茅s de una conversaci贸n detallada sobre el pron贸stico, las metas y los valores de un paciente, y los posibles beneficios y da帽os de diversas opciones de tratamiento.
Han surgido problemas con el aumento del uso de POLST. Algunos asilos est谩n pidiendo a todos los pacientes que firmen formularios POLST, incluso a aquellos admitidos para rehabilitaci贸n a corto plazo o cuya probable expectativa de vida excede un a帽o, seg煤n de Charlie Sabatino, director de la American Bar Association Commission on Law and Aging. Adem谩s, las conversaciones de los proveedores m茅dicos con los pacientes pueden ser superficiales, no exhaustivas, y los formularios a menudo no se actualizan cuando cambia la condici贸n m茅dica del paciente, como se recomienda.
鈥淓l formulario POLST es relativamente nuevo y se necesita educar鈥�, dijo Amy Vandenbroucke, directora ejecutiva del , una organizaci贸n que promueve el uso de formularios POLST en los Estados Unidos.
Una de 2017, actualizada en abril, establec铆a que llenar los formularios POLST siempre debe ser un acto voluntario, hecho con el conocimiento y consentimiento del paciente o del encargado de la toma de decisiones, y ofrecida solo a personas cuyo m茅dico no se sorprender铆a si murieran dentro de un a帽o.
La cobertura de KHN de estos temas cuenta con el respaldo de la Foundation, la Foundation y la